鼻衄（鼻出血）案 1

 

卢某，男，6岁。

初诊（2010年10月8日）：主诉2岁以来经常鼻出血。鼻出血量多色淡，冬春季节尤为严重，有时1周3～4次。多次化验原因不明，多方医治效果不佳。此次从4日早晨开始无明显诱因出现出血，出血量多难止，血色鲜红或深红。因为国庆休假，在社区输止血针、吃药治疗，出血量稍有减少，今晨又出血增多，遂来就诊。伴口干少津，头晕眼花。舌质红，少苔，脉细数。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜色淡红，双侧利特尔区见活动性出血点，鼻中隔右侧偏曲。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析：肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络，故鼻衄，时作时止；精血不足，则出血量不多，鼻黏膜色淡红；口干少津，头晕眼花，舌红少苔，脉细数，均为肝肾阴虚、虚火上炎之象。

诊断：鼻衄（鼻出血）。

辨证：肝肾阴虚，虚火上炎证。

治法：滋阴凉血止血。

处方：六味地黄丸加减。

生地黄8g，山药6g，山萸肉6g，泽泻5g，牡丹皮5g，茯苓6g，怀牛膝5g，五味子5g，白术6g，炙甘草3g，黄芪10g。5剂。水煎温服，日1剂。

患儿活动性出血点予20%硝酸银烧灼止血。

二诊（2010年10月8日）：患儿父亲代述患儿未再出血，想再服几剂，以期彻底治愈。嘱原方再服5剂。

    按语：中医对鼻衄的认识、研究、治疗，都有独到之处。自《诸病源候论》记载“鼻大衄候”后几千年中，单单对本病病因的认识就有30多种，而且都言之有据。粗略归纳为以下几种：外来伤害（跌仆金刃）、中毒性（化学或药物中毒）、特殊感染（麻风、结核、白喉）、代偿性出血（红汗、行经吐衄）、虚弱（五劳七伤）、失治误治（当汗不汗）、六淫所伤（风热燥化火）、五志之火（肝心脾肺肾）……而火热迫血妄行是鼻衄最常见的病因。从临床来讲，分为4个证型：①肺经风热：外感风热或燥热之邪，首先犯肺，致肺失肃降，邪热循经上犯鼻窍，损伤阳络，血溢出于清道而为衄；②肺脾积热：脾胃素有积热，或因嗜食辛辣炙煿，致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，损伤阳络，迫血妄行而为鼻衄；③肝火上逆：情志不舒，肝气郁结化火，循经上炎，或暴怒伤肝，肝火上逆，灼伤脉络，血随火动，血溢脉络而为衄；④气虚鼻衄：久病不愈，忧思疲倦，饮食不节，损伤脾胃，致脾气虚弱，统摄无权，气不摄血，血不循经，渗溢于鼻窍而致衄。以上四者，常互相影响转化，如火能致燥，燥能化火，火耗津液则使阴液更虚，阴津亏损，不能制火而致虚火更旺；肝阳横逆克脾，则脾土更衰，脾气虚弱，则统摄无权。

“见血休治血”是历来治疗血证的一句名言，也是无数次为临床所证实。田道法认为，见血止血会导致离经之血不得溢出，留滞脉管内外，阻滞气机和经脉流通畅达，妨碍新血生长。他推崇缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中论述吐血时提出的“行血、补肝、降气”三法，以及唐容川《论血证》中治血四法“止血、消瘀、宁血、补血”，坚决反对一味止血。张景岳说：“衄血虽多由于火，而唯阴虚者为尤多。”唐容川亦说：“上者抑之，必使气不上奔，斯气不上溢，降其肺气，顺其胃气，纳其肾气，气下者血下，气止而气亦平复。”本案衄血属阴虚为本，故以六味地黄丸滋补肾阴，加怀牛膝、五味子纳其肾气，使气不上奔，斯血不上溢，故衄血止。