鼻痔（鼻息肉）案

 

张某，男，50岁，务农。

    初诊（2010年11月10日）：主诉右鼻渐进性鼻塞20余年，左侧鼻塞1年。自述20余年前开始出现右侧间断鼻塞，未予重视，后渐进成为持续性，1年前左侧亦感鼻塞，终日张口呼吸，嗅觉丧失。就诊时患者流清稀涕，近1年来自觉易感冒。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。无明显的季节性发病特点。平素嗜好烟酒，无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜色淡，双下甲肿大，表面光滑，右总鼻道见鼻息肉，中鼻甲、后鼻孔均被息肉遮蔽无法窥见，鼻中隔左偏，左中鼻甲见白色透明的荔枝样赘生物，鼻咽部见息肉吊坠，咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉丧失。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。鼻窦（冠状位）CT示慢性鼻窦炎，鼻息肉。

辨证分析：素体气虚，屡受风寒侵袭，寒湿滞留鼻窍，日久形成白色透明息肉，阻塞鼻道，故见鼻塞日渐加重、嗅觉减退；寒湿为患，津液不行，故鼻流清涕；肺气虚，卫表不固，故易犯感冒；舌质淡，苔白腻，脉缓弱，均为寒湿内盛之象。

诊断：鼻痔（鼻息肉）。

辨证：寒湿困脾，凝聚鼻窍证。

治法：补中益气，健脾化湿。

处方：补中益气汤合苍耳子散加减。

黄芪30g，党参12g，白术12g，陈皮10g，升麻9g，葛根9g，苍耳子10g，白芷10g，细辛10g，辛夷9g，炙甘草6g，茯苓12g。7剂，水煎温服，日1剂。

由于患者病情严重，建议有条件则手术治疗。

二诊（2010年11月28日）：患者鼻内镜下鼻息肉摘除术后1周，现患者诉鼻塞症状明显好转，嗅觉仍未恢复。查见双鼻腔呈术后改变，黏膜水肿，中鼻道及上颌窦口见黄绿色痂皮覆盖，清除后见少量脓涕。苔白腻，脉濡弱。

处方：黄芪30g，升麻12g，葛根12g，白术12g，太子参15g，茯苓10g，陈皮10g，半夏12g，辛夷10g，藿香9g，佩兰9g。7剂，水煎温服，日1剂。

嘱患者每日清洗鼻腔3次。同时煎药蒸汽熏鼻，基础方为：黄芩15g，薄荷、白芷、苍耳子、鱼腥草、鹅不食草、白花蛇舌草、丝瓜藤各10g、乌梅、石榴皮各10g。

三诊（2010年12月20日）：患者由于家里有事耽搁，未能及时复诊，期间电话咨询后再进前方10剂，现无鼻塞，嗅觉有所恢复，对气味较大时能辨识。苔薄白，脉平。原方不变，嘱坚持洗鼻。

2个月后电话回访，患者未诉特殊不适，嗅觉恢复仍不明显，但患者已满意目前状态。

按语：本案的临床特点是右鼻渐进性鼻塞20余年，左侧鼻塞1年。无明显的季节性发病特点。鼻黏膜色淡，双下甲肿大，表面光滑，右总鼻道见鼻息肉，中鼻甲、后鼻孔均被息肉遮蔽无法窥见，鼻中隔左偏，左中鼻甲见荔枝样新生物，鼻咽部见息肉吊坠，咽喉未见异常。《灵枢•邪气脏腑病形》云：“若鼻息肉不通。”《诸病源候论》曰：“肺气通于鼻，肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞，而为鼻齆，冷搏于血气，停结鼻内，故变生息肉。”其中肺气虚则痰凝，脾气虚则水湿不运，二者终成水湿痰浊聚集而形成息肉。《外科正宗》云：“鼻痔者，由肺气不清、风湿郁滞而成，鼻内瘜肉结如榴子，渐大下垂，闭塞孔窍，使气不得宣通。”据此，其诊断当属鼻痔无疑。再依据所见之舌质淡，苔白腻，脉缓弱，是为寒湿困脾、凝聚鼻窍之证。清窍长期受湿浊之蒸熏，鼻甲焉能不致病变，湿从何来，土脾衰弱耳，故治以补中益气、健脾化湿，促使痰浊消散。因本病病程较长，内治难获速效，可辅以手术迅速去除息肉，再予中药调理减少复发可能。本案初诊时为一鼻息肉并慢性鼻窦炎患者，鼻为清阳之窍，水肿为湿浊，湿浊上犯，清阳被遏，故鼻窍不通，故以黄芪、党参、白术益气健脾、燥湿利水，升麻、葛根升其清阳，鼻窍自通；合用苍耳子散，辛夷、苍耳子、白芷、细辛为肺经药，乃治鼻渊之主方，辛温发散以通鼻窍、化浊涕；陈皮、茯苓行气健脾化痰，炙甘草健脾祛痰，调和诸药。二诊时患者术后1周，故用黄芪补气，患者鼻塞情况改善，嗅觉仍未恢复，故继续予升麻、葛根升清，藿香、佩兰芳香化湿，陈皮、半夏行气化痰，太子参、白术、茯苓健脾益气，渗湿化浊。再辅以洗鼻及中药熏蒸，防止水肿黏膜再次演变成息肉。

中药蒸汽吸入基础方。黄芩15g，薄荷、白芷、苍耳子、鱼腥草、鹅不食草、白花蛇舌草、丝瓜藤各10g。有鼻息肉者，加乌梅、石榴皮各10g；有过敏现象者，加柴胡、防风各10g；鼻腔鼻窦黏膜炎症表现严重者，加紫花地丁15g、蒲公英30g；头痛甚者，加川芎、蔓荆子各15g；脓涕多者，加黄柏、藿香15g。

将诸药入罐加水煎滚，至罐口冒出蒸汽。灌口上面罩一用纸制作之漏斗，大口覆盖于灌口上，小口对准鼻孔，缓缓吸入其蒸气。每次10～15分钟，每日2次，7天为1个疗程。