咽菌（下咽癌）案2

 

肖某，男，75岁。

初诊（2009年4月23日）：主诉咽喉异物感，吞咽疼痛并呛咳半年，加重1个月。患者半年前，无明显诱因出现咽喉异物感、吞咽时有梗阻不适症状，进行性加重并出现吞咽困难，饮食呛咳，饮食量逐渐减少，体重近半年下降8kg左右。2014年4月2日于外院行电子喉镜检查示左侧梨状窝可见赘生物，大小约15mm×20mm，表面凸凹不平，呈菜花样，左侧声带闭合欠佳。提示：①下咽赘生物待查，梨状窝癌？②喉炎。随后入院治疗，局麻电子喉镜下取活检，病理检查示中分化鳞状细胞癌。现症见：咽喉异物感，只能进食半流质饮食，吞咽时有梗阻不适症状，吞咽疼痛并呛咳，声音嘶哑，咳声低弱，全身酸困，精神差，神疲乏力，口苦咽干，夜间耳鸣难以入睡；舌体瘦小、色黯红，苔燥薄黄，脉弦细偏数。查体神志清，精神差，形体消瘦，行走无力迟缓；左侧下咽新生菜花状，局部溃疡覆以假膜，左侧声带活动似稍受限；颈部未触及明显肿大淋巴结。患者有多年吸烟史。因患者拒绝手术，故予以放射治疗。

辨证分析：岩病病机本有气虚伏邪之变，加上患者有多年抽烟史，气虚染毒益甚，并出现气血凝滞，痰浊结聚，变生癌肿，致咽喉气机不利，吞咽梗阻，饮食呛咳，声音嘶哑；凝滞日久则郁而化火，火热上蒸，故咽喉疼痛，舌红苔黄燥，脉弦细且数，是为气血凝滞、痰浊结聚之证。因接受放射治疗，恐热毒耗伤阴津过甚，亦为放疗增敏起见，予以中医药辅助治疗。

诊断：咽菌（左侧梨状窝癌，高分化鳞状细胞癌，T2N0M0，Ⅱ期）。

辨证：气血凝滞、痰浊结聚证。

治法：益气解毒，化痰散结。

处方：益气解毒汤加减。

黄芪20g，党参15g，黄连10g，白花蛇舌草20g，射干10g，莪术10g，半夏10g，重楼12g，山慈菇12g，薏苡仁15g，茯苓12g，牡丹皮9g，芍药12g，麦芽15g，生甘草9g。10剂，日1剂，水煎，分2次温服。

嘱患者清淡营养饮食，时饮少量温开水并含漱，保持口咽清洁。

二诊（上方服用10剂后复诊）：患者仍处放疗期间，诉咽喉异物感较前减轻，但咽喉疼痛干燥感明显，只能进食半流质饮食，但进食量有所增加，吞咽时疼痛并呛咳，声音嘶哑，咳声低弱，身体困倦感减轻，精神较初诊时有所好转，口苦咽干，夜间耳鸣甚，腰膝酸软；舌体瘦小、色黯红较干，苔黄，脉弦细偏数。查电子喉镜，示左侧梨状窝赘生物大小基本同前，咽喉黏膜发红，颈部未触及淋巴结。考虑患者仍处于放疗期间，放射治疗虽对局部病灶肿瘤细胞有灭杀作用，但同时消耗人体气血津液，对咽喉部正常组织造成损伤。咽喉为经脉循行交会之处，在十二经脉中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外，其余经脉直接通达。另外，冲任二脉也循于咽喉。放射治疗对正常组织的损伤使咽喉作为消化道及呼吸道的一部分发挥的功能有所减弱。故治疗方面，应继续益气养阴，解毒散结。在原方基础上进行加减配伍。

处方：黄芪20g，党参15g，黄连10g，射干10g，山豆根10g，白花蛇舌草20g，重楼12g，天花粉15g，桔梗5g，玄参12g，枸杞子15g，山药12g，茯苓12g，白芍药12g，麦芽9g，生甘草9g。10剂，每日1剂，水煎温服，分2次服。

另以玄参12g，麦冬12g，甘草3g，桔梗10g，西洋参5g，开水泡，代茶饮。

三诊（连服10剂后复诊）：咽喉异物感减轻，但咽喉疼痛，干燥感明显，仍进食半流质饮食，吞咽时疼痛及呛咳减轻，声音嘶哑缓解，精神较前明显好转，口苦咽干，夜间耳鸣无减轻，入睡困难，睡眠质量较差；舌体瘦小，色黯红，苔薄黄干燥，脉弦偏数。近日电子喉镜检查示左侧梨状窝赘生物体积减小，多渗出物，咽喉黏膜红肿。考虑第一阶段放疗即将完成，全身状况尚可，但耳鸣夜间加重影响睡眠，机体功能恢复缓慢，治疗应注重益气养阴，解毒散结，辅以健脾宁心。方用归脾汤合六味地黄丸加减。

处方：太子参15g，白术10g，当归12g，茯苓12g，黄芪30g，龙眼肉10g，远志6g，酸枣仁（炒）15g，白芍15g，射干10g，桔梗5g，地龙10g，山慈菇12g，石菖蒲10g，黄连10g，甘草6g。10剂，每日1剂，水煎温服，分2次服。

另，麦冬3g，西洋参3g，开水泡服，代茶饮。

四诊（2009年9月23日）：咽异物感、干燥感明显减轻，可进软食，吞咽时稍有疼痛，呛咳减轻，语声低微，动则易汗出，精神尚可，睡眠尚可，大便干结，小便频；舌淡红，苔薄黄，脉弦缓。考虑患者已完成第二阶段放疗，耗气伤津明显，治疗应注重益气养阴，解毒散结，以改善患者生活质量改善，促进病体康复，降低转移风险。方予益气养阴解毒汤加减。

处方：太子参15g，白术10g，茯苓12g，黄芪40g，法夏10g，白芍15g，玄参12g，桔梗5g，补骨脂12g，枸杞子15g，黄芩10g，射干10g，薏苡仁15g，山慈菇12g，甘草（炙）6g。15剂，每日1剂，水煎温服，分2次服。

五诊（2009年12月8日）：咽干燥感明显减轻，吞咽轻微梗阻感，饮食正常，声音尚可，睡眠可，二便正常，舌淡红，苔薄，脉缓。近日外院电子喉镜检查示左侧梨状窝赘生物明显较前变小。宜继续施以前法，按四诊方加减治之。

后随访，患者觉咽喉干燥改善，续以医院自制养阴清咽袋泡剂代茶慢饮之。

按语：咽菌的手术或放化疗治疗过程中，不可避免地会损伤正常组织，导致本已亏虚之机体津液、阳气等进一步亏虚，极大地损伤正气。故在肿瘤治疗后期阶段，要注意扶助正气，减轻伤害性治疗带来的毒副作用，改善和提高患者生存质量，巩固疗效，延长生存期，降低复发/转移机率。本案初诊时，患者刚开始接受放疗，副作用尚轻，施以中药纠正机体阴阳偏差，有助于患者顺利接受放射治疗。后期继续予以中药辅助治疗，可以促进患者康复，祛除残余邪毒。