鼻衄（鼻出血）案 4

 

李某，男，25岁。

初诊（2010年3月10日）：主诉反复鼻出血10余年。鼻出血常发，通常为骤然出血，血色深红，量多。平素烦躁易怒，面色红，常伴有胸胁苦满、头痛头晕、偶发耳鸣，口苦咽干。舌红，苔黄，脉弦数。专科检查见鼻黏膜色深红，双侧利特尔区糜烂，鼻中隔未见明显偏曲。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析：肝藏血，肝火上逆，火邪迫血妄行，溢于清道，故鼻衄骤发，量多色深红，鼻黏膜色深红；肝火上炎，扰于清窍，故见头痛头晕、耳鸣、口苦咽干、面红；肝气郁结，气机不畅，故胸胁苦满、烦躁易怒；舌质红，苔黄，脉弦数，为肝经火热之象。

诊断：鼻衄（鼻出血）。

辨证：肝火上逆。

治法：清肝泻火，凉血止血。

处方：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g，栀子10g，黄芩10g，泽泻9g，木通9g，车前子9g，当归10g，柴胡9g，生地黄10g，白茅根10g，麦冬10g，牡丹皮10g，甘草6g。7剂。水煎温服，日1剂。

二诊（2010年3月18日）：服药7剂，患者病情有所好转。查见鼻黏膜色深红，双侧利特尔区糜烂较初诊时面积有所缩小，鼻中隔未见明显偏曲。耳鸣情况较前减轻，口苦咽干。舌红，苔黄，脉弦数。患者仍属肝木太旺迫血妄行，续用上方清肝泻火。

按语：《圣济总录•鼻衄门》云：“今之治衄者，专于治血，不知血之行留，气为之本，犹海水潮汐，阴阳之气使然也。明夫经络逆顺，则血与气俱流通，而无妄行之患矣。”说明了治衄时要注意经络之顺逆，气血之流向。本患者春季发病。《素问•六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”《素问•四气调神大论》云：“逆春气则少阳不生，肝气内变。”春天主生发之气，万物复苏，欣欣向荣，在色为青，在脏属肝。肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，善主疏泄，但若长期听之顺之，则肝气疏泄太过。肝藏血，若疏泄太过，则气机横逆，血运于诸经，离于经外，则出血频作，皆肝之过也。木旺而迫血妄行，故治法首在伐木。《诸病源候论》云：“肺开窍于鼻，热乘于肺，则气亦热也。血气俱热，血随气发出于鼻，为鼻衄。”鼻为肺之窍，肺居上焦，肝居中焦，木旺则升而侮金，肝实则上逆凌肺，所以泻肝降气也很重要。龙胆泻肝汤中龙胆草大苦大寒，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为泻火除湿两擅其功的君药；黄芩、栀子苦寒泻火，配伍龙胆草，为臣药；泽泻、木通、车前子清热利湿，使湿热从水道排出；肝主藏血，肝经有热，易耗伤阴血，加用苦寒燥湿之品则再耗其阴，故用生地、麦冬、当归滋阴养血，以使标本兼顾；柴胡是为引诸药入肝胆而设，甘草有调和诸药之效。综观全方，泻中有补，利中有滋，使火降热清，湿浊分清，则循经所发诸症乃相应而愈。再加白茅根、牡丹皮清热凉血止血。