鼻鼽案 5

 

刘某，男，33岁，工人，从事园林绿化工作。

初诊（2006年12月6日）：主诉阵发性鼻痒、频繁喷嚏、流大量清水样涕，伴鼻塞3天。患者自述于5天前开始，每于早晨起床之时突然发作鼻内奇痒难忍，起床后则呈间断性阵发性发作，同时出现喷嚏，接连不断，每次8～9个，嚏声响亮；双鼻流大量清稀涕，似如泉涌，每次可以湿透手绢3条；并伴有双侧鼻塞，轻微头痛、眼部发痒和流泪。现患者自觉鼻通气不佳，清涕多，喷嚏频发，伴头昏倦怠，四肢乏力，口淡无味，食纳较差，间有腰酸腿软，小便清长且夜尿较频，大便稍溏。

既往史：以往每年都有类似发作多次，每次持续10～15天，全年累计发病时间约在5个月以上，无明显的季节性发病特点；平素睡眠质量不佳，常有心绪不宁现象，对周围环境事物及娱乐活动等的兴趣减退。否认关节疼痛、胸痛、高血压、糖尿病、冠心病、头痛、精神障碍及突发性意识丧失病史。

个人史：无烟酒嗜好，无特殊冶游史。

家族史：家族成员中有数人表现对多种药物过敏现象，并有类似“鼻炎”表现者多人。无其他特殊病史。

体格检查：发育正常，营养一般，神清合作。头颅五官无畸形。瞳孔等大等圆，对光反射存在。巩膜皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺不肿大，气管居中，颈静脉无怒张。伸舌无偏斜，未引出病理征。舌淡红，苔薄白，脉细弱。

专科检查：鼻黏膜苍白水肿，下鼻甲肿胀，收缩反应良好；鼻腔内清稀分泌物较多，中隔无偏斜，鼻腔未见明显新生物。咽部黏膜淡红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无溃疡及充血肿胀；鼻咽黏膜淡红而光滑，未见明显新生物；下咽未见明显异常。会厌正常，喉腔黏膜淡红，声带瓷白色且光滑，活动良好。未引出自发性眼球震颤。音叉试验正常，纯音听力检查正常，声导抗检查示右侧鼓室导抗图为As型；鼻阻力计检查示双侧鼻腔阻力增加，尤以右侧为甚。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。

辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片正常；头颅CT扫描未见明显异常。心电图正常。

特殊检查：吸入组变应原皮肤点刺试验显示阳性反应者有粉尘螨（++++）、户尘螨（++++）、豚草（+++）。

辨证分析：患者肺脾气虚，肺气虚则卫外不固，风寒异气乘虚而入，首先犯鼻；脾气虚则化生不足，鼻窍失养，抗邪无力，二因叠加终致邪气易犯鼻窍而发为鼻鼽，现阵发性鼻痒、频繁喷嚏、流大量清水样涕、鼻塞诸症。

诊断：鼻鼽（变应性鼻炎）。

辨证：肺脾气虚，水湿泛鼻证。

治法：健脾益气固表，温阳活血除湿。

处方：补中益气汤合温肺止流丹加减。

黄芪30g，薏苡仁12g，白术10g，柴胡5g，细辛10g，桔梗5g，诃子10g，丹皮12g，乌梅10g，锁阳10g，法半夏10g，辛夷10g，五味子5g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

方解：因系肺脾气虚之证，故取黄芪、白术健脾益气为君药；细辛祛风止嚏，诃子敛气涩涕，乌梅敛津止涕，薏苡仁渗湿，法半夏燥湿，辛夷散邪通窍，共为臣药；丹皮活血祛瘀以助祛风止嚏，锁阳温阳以助健脾益气，柴胡疏肝理气以助脾益气，五味子固涩敛涕，共为佐药；桔梗引药上行，炙甘草调和诸药且兼温中为使药。

二诊（2006年12月13日）：诉服药后症状明显缓解，鼻痒轻微，喷嚏偶发，清水样鼻涕显著减少，鼻通气改善，乏力症状明显好转，食纳增加，便溏仍存；舌淡，苔薄白，脉细弱。查鼻腔黏膜色淡，下甲稍显肿胀，但鼻腔可见少量黏性分泌物积留。予以原方加减，去薏苡仁、诃子，加肉桂6g、淫羊藿12g，续进10剂。

三诊（2006年12月25日）：诉前症消失，感觉基本正常，唯觉间有体力不支、口淡乏味、便溏；查见鼻腔黏膜淡红，鼻甲形态大致正常。舌淡，苔薄白，脉缓。嘱患者间断服用鼻炎片、复方丹参片和补中益气丸以善其后。

按语：田道法认为，变应性鼻炎的一般规律是以肺脾肾三脏气阳虚衰为其基本病机，是表现为标本俱虚的典型疾病。因此，本例发病初始，即以肺脾气虚为其本证。但是，肺脾二脏都涉及气机生化，水湿代谢，且此等功能活动又皆赖肾脏阳气温煦鼓动而作。因而，本例虽然以肺脾气虚为突出表现，但又兼有水湿泛鼻之表象，且因气阳不足易致寒凝血滞，故而以健脾益气固表、温阳活血除湿治之，收效明显，不久即愈。为防其过快复发，再间断服用鼻炎片、复方丹参片和补中益气丸以善其后。