慢鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）案 6

 

向某，女，5岁。

    初诊（2011年10月9号）：近年余来，常有鼻呼吸不畅而有堵塞感，伴嗅觉减退，涕多，睡眠时张口呼吸，鼾声明显，伴有呼吸暂停现象。患儿一般情况尚可，但觉脘腹胀满、食欲欠佳、便溏。舌淡胖，苔薄白，脉弱无力。专科检查见鼻腔黏膜黯红，下甲肿胀，中甲水肿，中道有黏液脓，充分收缩鼻腔黏膜后，可见腺样体黯红肿胀，底面接近后鼻孔下缘，其间缝隙小于0.5cm，咽部黏膜淡红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。鼻咽侧位片示鼻咽软组织明显增厚，气道狭小，A/N比值0.85。诊为腺样体肥大并双侧上颌窦炎。患儿曾被建议及早手术，但遭家长拒绝，改行中医治疗。

辨证分析：脾气虚弱，健运失职，湿浊上犯，停聚鼻窍，则鼻塞、涕多、嗅觉减退、鼻甲肿大；脾虚湿困，升降失常，津液无法输布四肢而凝聚为痰，则食少纳呆、脘腹胀满、便溏；舌淡胖，苔薄白，脉弱无力，均为脾气虚弱之象。

诊断：慢鼻渊（慢性化脓性鼻窦炎伴腺样体肥大）。

辨证：痰湿凝聚证。

治法：健脾燥湿，化痰通窍。

处方：化痰散结通窍方加减。

陈皮5g，法夏8g，土茯苓10g，浙贝母15g，黄芪15g，薏苡仁8g，石菖蒲6g，川芎5g，锁阳5g，甘草3g，苍耳子5g，皂角刺5g，地龙5g，山慈菇5g。7剂，日1剂，水煎，分2次温服。

二诊（2011年10月16号）：服药7剂后，患儿症减，继服7剂。

服7剂后，鼻呼吸通畅，鼾眠大减。后仍以原方继续服用，持续3个月余，鼻-鼻窦炎基本痊愈，腺样体明显缩小，A/N比值0.65。后交替应用本方与玉屏风颗粒，病情稳定，未见反复。

    按语：作为特殊的发病群体，儿童鼻-鼻窦炎的发病有其独特的发病和临床特点，需要特别注意。儿童的机体抵抗力低，对外界环境变化的适应能力较差，容易罹犯鼻炎、上呼吸道感染、急性传染性疾病（如流行性感冒、麻疹、百日咳等），并且极其容易造成鼻窦口阻塞而妨碍鼻窦引流，转变为鼻-鼻窦炎。

    ◎儿童鼻腔和鼻道狭窄，鼻窦发育不全，鼻窦黏膜嫩弱，淋巴管和血管丰富，一旦感染则容易引起黏膜明显肿胀，分泌物明显增多，极其容易阻塞鼻道和窦口，鼻腔和鼻窦通气引流障碍。

    ◎儿童鼻窦窦口相对较宽大，病原容易经窦口直接侵入鼻窦内。

    ◎儿童鼻部的邻近器官容易发生感染性和增生性病变，如口咽部的扁桃体炎及扁桃体肿大，鼻咽部的腺样体感染及腺样体肥大，都容易累及鼻腔和鼻窦。儿童患者的先天性腭裂等疾病对鼻腔和鼻窦的影响也是非常显著的。

    ◎儿童容易发生鼻腔异物、鼻外伤，因而引起鼻腔乃至鼻窦的继发感染。

    ◎过敏性体质的儿童容易患变应性鼻炎、鼻窦炎、哮喘等，并容易在此基础上激发鼻腔和鼻窦的感染。

    ◎儿童喜欢戏水。在不清洁的水中游泳或跳水等，很容易成为儿童群体患鼻炎、鼻窦炎的致病因素。

    ◎儿童喜欢用手抠鼻，容易将病原带入鼻腔甚至鼻窦；鼻分泌物对鼻前庭皮肤的刺激则容易引起鼻疖和鼻前庭炎，影响鼻腔和鼻窦的生理功能，为激发感染病变奠定基础。

儿童为稚阴稚阳之体，卫外不足，极容易感受风寒湿热疫疠之邪，侵犯清窍，羁留窦窍，终因病邪久留不去而迁延难愈。在疾病之初，常为风热犯鼻之证，因为感受风寒之邪，郁而化热，或外感风热之邪，肺经受之，与患儿稚阳之体相互作用，引导邪热循经上犯鼻窍，致成鼻渊之变。待疾病进一步发展，可见湿热滞鼻之证，由于邪热久留不去，伤胃损脾，困顿患儿稚嫩之脾阳，使运化失职，致水湿积聚，滞留鼻窍，浊涕长流。

腺样体肥大和扁桃体肿大，临床常见，更是儿童期最多见的上呼吸道阻塞性病变，不仅阻碍鼻呼吸，引发儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，影响其颌面部发育，可能遗留腺样体面容之变，还容易合并慢性鼻-鼻窦炎，进一步加剧腺样体肥大和扁桃体肿大及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，形成恶性循环。而这两个病变，其病机总以痰湿凝聚为要旨。因此，治疗该病的机会甚多。依据痰湿凝聚病机进行组方医治，常收良好疗效。只是这类疾病需要较长的用药治疗期，难以快速取效，故而应有耐心施治，多随诊，在守方治疗的同时，也应根据病情变化随症加减。一般治疗期以1个月为1个疗程，常需治疗2～3个疗程以上。因为儿童病情易变，特别是鼻-鼻窦炎或咽喉与下气道病状起伏较大，因此，密切观察病情变化是必需的。化痰散结通窍方取二陈汤化痰散结之意，茯苓改土茯苓，并选用浙贝母，以强化本方化痰散结之功；用黄芪以健脾益气，薏苡仁渗湿，石菖蒲芳香化湿通窍，苍耳子散寒通窍，锁阳温补肾阳，均意在强中以运化水湿，截除痰湿之源；佐以川芎活血散结，山慈菇、重楼软坚散结，共收化痰散结、活血通窍之功。