颃颡窒塞案

 

李某，男，3岁。

    初诊（2012年12月11日）：主诉常有鼻塞、流涕，鼻呼吸不通畅，睡眠中打鼾明显，张口呼吸年余，白日易汗，眠中多汗，近来症状加剧。就诊时患者双侧鼻塞、流涕，面色苍白，平素体弱易感冒，纳食一般，形体消瘦，动则气喘自汗，大便稀，小便清长；舌淡，苔薄白，脉细弱。专科检查：鼻黏膜黯红，下鼻甲肿胀，中隔偏右，双侧鼻道可见黏性分泌物；充分收缩鼻腔黏膜后，从鼻腔可见腺样体下缘距后鼻孔下缘水平约小于0.5cm；咽部黏膜黯红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；鼻咽侧位片示腺样体肥大，A/N比值0.86。

辨证分析：小儿系稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，肺脾肾常不足，易于出现肺脾气虚，痰瘀阻滞，导致腺样体肥大，滞塞颃颡。加之小儿肺卫不固，易感风寒风热之邪，从皮毛而入，内犯于肺，郁久化热，热郁不散，上蒸咽喉，或风热之邪从口鼻而入，犯肺蕴热，肃降失常，挟热循经蒸灼咽喉；亦或脾气不足，运化失司，津化痰浊，阻于咽喉。所述种种均易致咽喉开阖不利而发为鼻塞、睡眠中打鼾。本案小儿平素体弱易感冒，纳食一般，后天失养，故表现动则气喘自汗，面色苍白，形体消瘦，大便稀，小便清长诸般虚弱之症。结合临床症状和舌脉象，辨证为气虚卫表不固之证。

诊断：颃颡窒塞（腺样体肥大）。

辨证：气虚卫表不固证。

治法：益气固表。

处方：玉屏风散合二陈汤加减。

黄芪12g，白术9g，防风9g，陈皮3g，法夏5g，茯苓5g，桔梗3g，山慈菇5g，射干5g，浙贝母9g，锁阳5g，甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

配合曲安奈德鼻喷剂喷鼻，毎侧鼻腔每次2喷，2次/天。

二诊，鼻部症状明显减轻，稍有咽喉不适；舌淡红，苔薄白，脉细；继前治疗。

三诊（2013年1月8日）：症状缓解。检查见鼻黏膜黯红而稍粗糙，咽部黏膜黯红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双侧鼻道无明显分泌物附着，充分收缩鼻腔黏膜后，从鼻腔可见腺样体下缘距后鼻孔下缘水平约1.0cm，继续予前方加减治疗。

处方：黄芪12g，白术9g，防风9g，陈皮3g，法夏5g，茯苓5g，桔梗3g，山慈菇5g，射干5g，浙贝母9g，锁阳5g，野马追5g，甘草5g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

并加用50%鱼腥草液滴鼻。此后症状大减，至就诊第6周时症状全消，无明显全身不适。继续巩固治疗6周（曲安奈德改为每次毎侧鼻腔1喷，每天1次），鼻咽侧位片显示A/N比值0.59。随访年余，病情未再发作。

四诊（2014年4月4日）：因周余前受凉后出现咽痛发热、轻咳而就诊，无鼾眠及张口呼吸现象；查见鼻黏膜黯红，稍显粗糙，中甲稍显水肿，咽部黏膜稍红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，鼻咽部少量黏性分泌物，腺样体大小同前；下咽黏膜较红；舌红，少苔，脉浮数。

处方：黄芪12g，白术9g，防风9g，陈皮3g，法夏5g，桔梗3g，柴胡5g，黄芩5g，射干5g，浙贝母9g，锁阳5g，野马追5g，甘草5g。5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

服药后热退痛减，咳嗽渐消而病愈。

按语：腺样体肥大是儿童期常见病，多见于学龄期前后儿童。这与儿童稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充密切相关。腺样体肥大易堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，引起鼻塞、张口呼吸、打鼾、分泌性中耳炎、鼻窦炎、咽炎等病变。因此，对于儿童腺样体肥大要积极治疗。玉屏风散主要组成为黄芪、白术、防风，功效为益气固表扶正，能有效改善患儿体质，双向调节患儿免疫功能，治疗儿童气虚卫表不固所致的各种外感性疾病，对儿童腺样体肥大的治疗和预防也有显著效果。二陈汤中陈皮、法夏、茯苓，功在利湿化痰散结，可有效治疗腺样体肥大。方中入浙贝母、山慈菇、射干、野马追等化痰散结、清热利咽之品，疗效更甚。配合鼻用激素能改善鼻、咽局部的炎症反应和变态反应，安全性明显高于全身用激素，比较适合儿童使用。