鼻窒案 4

 

张某，男，56岁，农民。

初诊（2010年8月1日）：诉反复鼻塞1年。自述1年前出现鼻塞，呈持续性，嗅觉明显减退，闭塞性鼻音，有少量黏涕。头痛在前额或后脑游移而作，鼻塞不通时即失嗅。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好，无特殊冶游史。无其他特殊病史。

    就诊时患者诉持续性鼻塞，少量黏涕，头痛在前额或后脑游移而作，鼻塞不通时即失嗅；喜凉，上午轻下午重，鼻咽部及咽部时有干涩感。舌质黯，脉细。专科检查见左下鼻甲肿胀硬实，表面不平，收缩反应差，右鼻腔未见明显异常；鼻咽部及咽喉未见异常；未引出自发性眼球震颤。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析：鼻窒日久，邪毒久留鼻窍，气血瘀阻，故鼻甲肿胀硬实、表面不平、鼻塞声重；邪浊蒙蔽清窍，不通则痛，故头痛在前额或后脑游移而作，血不荣，则五味不知，所以患者不通时即失嗅。舌质黯，脉细，均为气血瘀滞之象。

诊断：鼻窒（慢性鼻炎）。

辨证：毒邪久留，瘀阻鼻窍证。

治法：行气活血，化瘀通窍。

处方：当归芍药汤加减。

当归尾12g，白术10g，赤芍10g，茯苓10g，锁阳9g，辛夷9g，地龙9g，川芎6g，菖蒲6g，甘草5g，生姜2片。7剂，水煎服。

    二诊（2010年8月15日）：患者因路途较远，先服7剂有效后在当地医院再服7剂，鼻塞稍稍减轻，仍遇冷即塞，涕还是不多，新诉鼻中干涩感较明显，今晨起洗鼻见血丝。查见：左鼻腔少液，左下鼻甲有一出血点，舌苔薄黄，脉细。患者仍属肺冷金寒，但同时鼻干而有出血点，继用温药恐加重此症状，温既不能，凉更不可，故单取活血通瘀为治。上方去锁阳、生姜，加乳香、没药各6g。7剂，水煎服。嘱患者不可自行增加剂数。

按语：鼻为血脉多聚之处，乃多气多血之窍。若邪毒袭滞，最易壅遏脉络，瘀滞气血而发为鼻窒。由于瘀又有寒瘀、热瘀之不同，寒瘀者，涕痰色白，遇寒冷则症状加重，热瘀者，涕痰色黄，口咽干燥，苔黄，故治疗时应根据寒热之不同进行相应加减，如寒瘀者宜加用温通散寒之品，热瘀者宜加用清热活血的药物。田道法认为，本病治疗的关键在于治“瘀”。因为慢性鼻炎病变区在鼻甲，尤其以下鼻甲为重，外有黏膜，内部软组织疏松如海绵，故称海绵体，充血即大，血散即小，瘀血则长期肥大，郁久而瘀。

本案反映了在临床证候多变的实际情况中辨证施治的思维。初诊时，患者持续性鼻塞，少量黏涕，头痛在前额或后脑游移而作，鼻塞不通时即失嗅。左下鼻甲肿胀硬实，表面不平，收缩反应差，遇冷尤甚，应属血瘀、虚寒之证，故治以温肺调气活血，通窍化瘀。方中锁阳、生姜温阳通气，气行则血行；赤芍、川芎、地龙、辛夷活血化瘀止痛，当归尾活血养血，使得攻伐而不伤正；菖蒲芳香行气通窍。二诊时症状稍有改善，但是患者出现鼻干、鼻腔出血，又恐内蕴血热，故单用活血通瘀为治，又恐患者擅自延长治疗周期，出现攻伐太过反伤正气，遂嘱患者不可自行增加剂数。