慢鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）案 7

 

夏某，男，10岁。

初诊（2011年7月20日）：主诉反复鼻塞、流黄鼻涕2年。患儿家长代述2年来反复鼻塞，通气时佳时塞，流大量黄脓鼻涕，清除鼻涕后，通气可有短暂改善。伴双耳憋气感，口干，大便干，小便黄。舌质红，苔黄，脉弦数。2年前曾误认为是感冒，服用感冒药症状稍有控制，停药即发，如此反复数月。后经人介绍至耳鼻喉专科就诊，曾间断用药治疗，每次坚持用药则鼻塞、流脓涕症状减轻，停药1～2周则又恢复原症状。无明显的季节性发病特点。专科检查见鼻黏膜充血肿胀，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓性分泌物潴留。偶有头痛剧烈，颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉稍减退。辅助检查：胸部X线片未见异常。鼻窦（冠状位）CT示双侧上颌窦炎。

辨证分析：胆腑郁热，循经上犯鼻窍，燔灼气血，熏腐黏膜，故鼻涕浓浊或黄绿、量多，鼻黏膜充血肿胀，鼻道见脓性分泌物；胆经火热上攻头目，清窍不利，故头痛剧烈、颌面部及鼻根处有轻压痛；舌质红，苔黄，脉弦数，为胆经火热之象。

诊断：慢鼻渊（慢性鼻-鼻窦炎）。

辨证：胆腑郁热证。

治法：清泻胆热，利湿通窍。

处方：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草3g，柴胡8g，黄芩5g，栀子9g，泽泻8g，车前子6g，辛夷5g，苍耳子8g，地龙3g，皂角刺9g，生地5g，当归9g，甘草3g。5剂，煎服。

二诊（2011年7月27）：进药5剂，患儿鼻涕量减少，稠黏开始转稀，色渐转白，双耳憋气感稍有减轻，仍觉口苦咽干。舌质红，苔黄，脉弦数。易龙胆草为夏枯草10g，去生地、当归，加白芷、桔梗各6g。续服7剂。

三诊（2011年8月3日）：连续服药12剂。患儿昨日可能受凉，鼻涕又稍多些。色黄但不黏稠。双耳憋气感明显减轻，头痛自服药开始还未发作过。上方去黄芩、泽泻、车前子，加鱼腥草、太子参、山药各10g，再服7剂。

按语：本案的临床特点是鼻塞、流黄脓鼻涕，伴双耳憋气感，口干，大便干，小便黄。鼻黏膜充血肿胀，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓性分泌物潴留。偶有头痛剧烈，颌面部及鼻根处有轻压痛。咽喉未见异常。舌质红，苔黄，脉弦数。慢性鼻炎和慢性鼻窦炎常常交错发病，临床上很难严格区分，本案就是慢性鼻炎同时患有慢性鼻窦炎。

急鼻渊多属实热证，乃因外感风寒湿邪，内传肺与脾胃、肝胆；或脾胃素有蕴热，因外邪引动，邪毒循经上蒸，壅滞于鼻。初为风热犯鼻之证，乃风热之邪侵袭肌表，郁于肺经，内犯于肺，肺失宣降，邪热循经上犯鼻窍而为病。病情发展，可见胃热熏鼻之证，由于肺卫表邪不解，反侮于木，引动肝胆积热，夹湿上蒸，移热于面部颅窍，病情重笃。

慢鼻渊之病机则有虚实二端。实者为郁热，病在肺与胆；虚者为气虚夹寒湿，病在肺、脾、肾。或见胆腑郁热之证，因为反复感受风热邪毒，邪热郁滞，胆失疏泄，气郁化火，蒸腐鼻窍肌膜，浊涕长流不止。重症者可见肾虚寒凝病象，系因久病伤气损阳，病变由脾及肾，致肾阳不足，督肾虚寒，湿浊上干，寒湿滞留鼻窍，浊涕难已。

《张氏医通》云：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医醇賸义》云：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三，曰风也，火也，寒也。”胆为刚腑，内寄相火，其气上通于脑。脑为精髓之海，下通于鼻。肝胆互为表里，肝胆之气相辅相成，肝之经脉循上连目系，足少阳胆经之脉会于睛明，夹鼻之山根部，故肝胆失调可致鼻病。《济生方•鼻门》云：“热留胆府，邪移于脑，遂至鼻渊，鼻渊者浊涕下不止也，传为衄血瞑目，故得之气厥也。”本案初诊为典型的胆腑郁热证，故以龙胆泻肝汤加减治之。方中柴胡、龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血顾肝体，以防苦寒伤正；辛夷、苍耳子、地龙、皂角刺通鼻窍，止脓涕；肝喜条达而恶抑郁，火邪或湿热内郁则肝气不舒，故用柴胡舒畅肝胆气机以疏肝用；甘草调和诸药。服药5剂后，患儿鼻涕量减少，稠黏开始转稀，色渐转白，双耳憋气感稍有减轻，仍觉口苦咽干。考虑到患儿久病体虚，且进药5剂后，症状已大有改善，故二诊时弃龙胆草而用稍平和的夏枯草，以此缓和方药的峻烈之性。合用苍耳子散以止渊除涕，桔梗引药上行而又有排脓之功。三诊时患儿虽合并新恙，但涕色虽黄却不黏稠，双耳憋气感明显减轻，咽干口苦症状消失。故去原方中清肝泻火、清热利湿之黄芩、泽泻、车前子，加用鱼腥草清热解毒，太子参、山药益气养阴。

同时，还可以通过食疗之法辅助治疗。如辛夷煮鸡蛋：辛夷花15g，入砂锅内，加清水2碗，煎取1碗；鸡蛋2个，另锅煮熟，去壳，刺小孔数个，入汤内，将砂锅复置火上，同煮片刻，饮汤吃蛋。功效通鼻窍，止脓涕，祛头痛，滋养扶正，主治慢性鼻炎及慢性鼻-鼻窦炎而症见脓涕者。亦可用冬瓜仁60g、芦根30g共同水煎，弃渣取汤药，分为2份，分别于早晚服用。或用夏枯草15g、菊花10g入杯中，开水泡，取汤药当茶，频频饮用。