耳胀 耳闭（分泌性中耳炎）案 3

 

言某，女，15岁，学生，初中二年级学习。

初诊（2003年3月7日）：主诉左耳反复发生胀痛并听力下降年余，再次发作周余。自诉近年余来，反复发生左耳闷胀疼痛伴听力下降，经治疗后可以缓解，但近来发作有趋于频繁之势。本次发作始于周余前感冒之后，突然发生左耳闷胀疼痛感，并有听力下降，伴轻微头痛，鼻呼吸欠通畅，黏涕较多，咽部不适，有痰黏着感，轻微咳嗽，咯白色痰。平素体质欠佳，易患“感冒”，且常觉疲乏倦怠，学习时不易集中精力，而且不能连续学习较长时间，食纳较差。查面色萎黄，营养欠佳，身材较瘦小；双外耳可，右鼓膜稍显混浊内陷，活动尚可，左鼓膜颜色黯红增厚，标志不清，活动较差；鼻腔黏膜黯红，下甲肿胀，中隔不规则偏曲，中甲显水肿状，左侧中鼻道可见少量黏脓性分泌物；咽部黏膜黯红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，咽后壁淋巴滤泡较多而稍红，鼻咽黏膜较红而肿胀，表面附有黏液脓性分泌物，腺样体存在，约Ⅰ度大小，舌根淋巴组织增生；喉腔黏膜稍红，声带尚可。舌尖稍红，苔薄黄白，脉浮带数。

纯音听阈检查显示右耳听力在正常范围之内，语言频率平均气导听阈15dB；左耳听力曲线呈上升型传音性听力下降，语言频率平均气导听阈36dB，气-骨导间距15～30dB。声导抗检查显示右耳A型鼓室导抗图，声反射阈正常；左耳为B型鼓室导抗图。

辨证分析：本例患者虽然反复发作耳胀痛伴听力下降已年余，但每次发作后不久即因治而病情缓解趋愈，此次发作仅周余，故病属耳胀，即耳胀耳闭之急性期。其发病乃因“感冒”后诱发，病发急速，且表现较为明显之头痛、耳胀痛诸症，当属感受风邪所致；风邪伤肺，肺气失宣，鼻窍因而不通，并累及耳窍；黏涕多且痰黏咽喉，提示夾有痰湿之邪为患；脓涕积聚鼻窍，当有热邪积聚；舌尖红，苔薄黄白，脉浮带数，是为风热之征；左耳之B型导抗图，是鼓室积液之指征。故本例为风热袭肺，湿积耳窍证。

诊断：耳胀（左）[分泌性中耳炎（左）]，慢性鼻-鼻窦炎。

辨证：风热袭肺，湿积耳窍证。

治法：疏风宣肺，祛湿通窍。

处方：杏苏饮加减。

杏仁9g，紫苏叶9g，桔梗5g，辛夷9g，苍耳子9g，桑白皮9g，地龙9g，浙贝母10g，柴胡5g，石菖蒲9g，生甘草5g。3剂，日1剂，水煎，分2次温服。

并以1%呋麻滴鼻液滴鼻，每次每侧鼻孔2滴，每日3次，连用5天；倍氯米松鼻喷剂喷鼻，每次每侧鼻孔2喷，每日2次，连用2周。

方解：本方以杏仁宣肺散邪，紫苏叶祛风散邪，是为君药；桑白皮泻肺行水，浙贝母宣肺化痰止咳，是为臣药；桔梗载药上行，是为佐；甘草调和诸药，是为使。加辛夷、苍耳子，取苍耳子散之本意以散邪通鼻窍而助耳窍宣通，加柴胡、石菖蒲宣通耳窍而化湿，加地龙活血利水。全方共奏疏风宣肺、祛湿通窍之功。

二诊（2003年3月10日）：诉服药及应用鼻腔局部用药后，鼻部及咽部症状大部消除，耳部症状减轻，听力有提高，唯觉仍有左耳闷胀不适感。查左鼓膜色淡红，活动度明显改善；鼻腔黏膜黯红，鼻甲肿胀情况好转，鼻腔较前洁净。舌淡红，苔黄白，脉缓。此时表证已除，唯有湿积耳窍且呈去势，病情向愈。考虑患者反复发作左耳胀闭年余，前期实为本虚标实之证。现标证大部已除，本虚邪滞上升为主要矛盾，故需扶正祛邪以愈疾。采用益气化湿法，方用参苓白术散加减。

处方：党参10g，茯苓10g，白术9g，怀山药10g，砂仁9g，薏苡仁10g，辛夷9g，黄芪15g，锁阳9g，地龙9g，石菖蒲9g，炙甘草5g。7剂，日1剂，水煎，分2次温服。

三诊（2003年3月18日）：诉服药后，包括耳内闷胀感在内之诸症均消失，听力恢复正常，食纳增进，体力改善。查左鼓膜显混浊，但内陷已不显著，活动度明显改善；鼻腔黏膜淡红，下鼻甲形态可，中鼻甲水肿基本消失，鼻腔洁净；鼻咽黏膜淡红光滑。舌淡红，苔薄白，脉缓。现患者耳疾虽基本痊愈，但鼻腔黏膜病变尚未完全恢复，有可能引发耳疾再次发作。遂考虑其基本病机为气阳虚弱，鼻络瘀阻，予以益气温阳活血之法，嘱其家长，让患者间断服用鼻炎片、耳聋左慈丸合复方丹参片，坚持半年至1年以上。后患者家长反馈，照此调理年余后，患者体质状况显著改善，耳疾亦2年未发。

按语：本例初诊时虽然属于耳胀之疾，即耳胀耳闭的急性发作阶段（即耳胀），但根据患者的病史，此症已反复发作年余且有发作趋于频繁之势。因此，依据急则治其标的原则，初以疏风宣肺、祛湿通窍之法急治其标，快速缓解耳部病变。待其标症消除之后，再过渡至缓则治其本阶段，予以益气温阳活血之法缓图其本，较长时期之内缓缓调理之，因而年余未见病变复发。本例治疗过程及其结果提示，对于病史较长之患者，即使是表现为急性发作之疾，也需辨本求原，分阶段处理，总以本源固实为宗旨。