鼻疳（鼻前庭湿疹）案

 

陈某，女，27岁，文员，从事办公室文员工作。

初诊（2010年4月7日）：诉前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛，瘙痒反复发作1周。自述1周前开始，餐后出现双鼻流清涕，量少，但前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛，偶伴瘙痒难忍。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过,无明显的季节性发病特点。全身伴有头痛发热，咳嗽气促，便秘，舌质红，脉数。无烟酒嗜好，无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见双鼻翼、鼻前庭红肿，周围皮肤多发性片状糜烂、潮红焮肿，上有渗液。鼻中隔无偏斜，鼻腔未见明显新生物。咽部黏膜淡红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无溃疡及充血肿胀；鼻咽黏膜淡红而光滑，未见明显新生物；下咽未见明显异常。会厌正常，喉腔黏膜淡红，声带瓷白色而且光滑，活动良好。未引出自发性眼球震颤。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉正常。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析：肺经蕴热，风热外袭，内外邪热结聚于鼻，熏灼鼻孔处肌肤，则出现粟粒状小丘，微红、痒痛；热盛则红肿而痛、灼热干焮，结痂；热毒灼腐皮肤，则局部糜烂、流溢脂水；头痛发热，咳嗽气促，便秘，舌质红，脉数等，为肺经有热之象。

诊断：鼻疳（鼻前庭湿疹）。

辨证：肺经风热，湿邪侵鼻证。

治法：疏风清肺，泻热利湿。

处方：消风清热饮加减。

黄芩10g，当归10g，赤芍10g，荆芥10g，防风10g，土茯苓12g，苦参10g，蝉蜕5g，地肤子5g。5剂，水煎温服，日1剂。

另，每日以复方醋酸地塞米松乳膏外涂患处，每日3次。

二诊（2010年4月14日）：患者自诉，服完上方5剂，即感诸症减轻，餐后双鼻流清涕时，前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛感减轻。查见双鼻翼、鼻前庭红肿较前稍有缓解，周围皮肤未见渗液，糜烂面基本消失，鼻黏膜黯红，双下甲肥大，鼻中隔偏右，咽、喉未见明显异常。舌淡红，苔薄黄，脉数。按上方随症加减又服5剂，嘱继续用复方醋酸地塞米松乳膏外涂。

按语：关于本病的病因，历代医家有各自的认识。巢元方《诸病源候论·鼻病诸候·鼻生疮候》曰：“鼻是肺之候，肺气通于鼻。其脏有热，气冲于鼻，故生疮也。”即说明鼻疮是由于肺之热毒上炎，熏灼于鼻而引起的。孙思邈认为，本病与“疳虫”蚀咬有关。王焘首次提出本病病机为“脏腑有热”。张子和认为本病是湿热为患。《仁斋直指方·小儿附遗方论》云：“鼻下两旁赤痒疮湿，是为鼻疳。”其他如《医宗金鉴》《外科证治全书》等都认为是肺经壅热引起，治以清泻肺热。田道法认为，鼻前庭湿疹急性发作者，多属热、属湿。因外感风热，邪滞鼻窍，故局部红肿痒痛；脾经湿浊久郁不化，氤氲之气上犯鼻窍，致局部红肿糜烂，渗溢黏液。病久则伤津耗血，致局部阴血亏虚；肺脾郁热久蕴，阴血暗耗，虚热上攻；复因患处余邪未清，邪热稽留，久蒸鼻孔，肌肤失养，而致患部皮肤粗糙、皲裂、脱屑。田道法认为，本病的治疗原则：实证为热为湿，治以清热化湿；虚证为血虚生风，治以养血息风。其中实证之湿热又当临证区分肺经风热及脾胃湿热的不同。

本案的临床特点是前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛，瘙痒反复发作1周。自述1周前开始，餐后出现双鼻流清涕，量少，但前鼻孔、上唇肌肤灼热疼痛，偶伴瘙痒难忍为主。检查见双鼻翼、鼻前庭红肿，周围皮肤多发性片状糜烂、潮红焮肿，上有渗液。《疡医大全》云：“鼻乃肺之窍，肺有蕴热，或醇酒炙煿，胃热熏金，或肺火亢盛，是以鼻窍生疮，燥裂作痛，多起赤靥。”据此，其诊断当属鼻疳无疑。再依据所见之舌质红，苔薄黄，脉数，是为肺经风热、湿邪侵鼻之证。治用荆芥、防风祛风解表，胜湿消疮；黄芩、当归、赤芍以清热燥湿；土茯苓、苦参、蝉蜕、地肤子等泻热解毒。本病临证之际，当标本兼治，故在佐以中药汤剂的同时，局部患处皮肤的用药也同样重要。