急鼻渊（急性化脓性鼻窦炎）案

 

王某，男，45岁，教师。

初诊（2010年5月7日）：诉反复鼻塞、流黄鼻涕10余年，加重5天。自述5天前感冒后出现鼻塞，呈持续性，流大量黄脓鼻涕，嗅觉减退。全身发热恶风、汗出；舌红苔白，脉浮数。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。专科检查见鼻黏膜充血肿胀，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有明显压痛。咽喉未见异常。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。鼻窦（冠状位）CT示双侧全组副鼻窦炎。

辨证分析：风热犯肺，肺失宣降，邪热循经上壅鼻窍，燔灼黏膜，则鼻甲充血肿大、鼻塞不通、鼻涕增多；鼻壅肺系，肺气不利，则嗅觉减退；风热内郁，气血壅阻，上困鼻窍，故前额颌面部压痛；风热外袭，则发热恶风、汗出；舌红苔白，脉浮数，为风热在表之象。

诊断：急鼻渊（急性化脓性鼻窦炎）。

辨证：肺经风热证。

治法：清热疏风，宣肺通窍。

处方：苍耳散合银翘散加减。

苍耳子10g，白芷12g，辛夷12g，薄荷5g，川芎10g，连翘12g，荆芥10g，牛蒡子12g，竹叶10g，金银花15g，黄芩10g，桔梗10g，甘草5g。3剂，水煎温服，日1剂。

二诊（2010年5月10日）：患者自诉，服完上方3剂，即感症状减轻，嗅觉减退尚未恢复。查见鼻黏膜充血肿胀，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有压痛，较前减轻。续服下方：

苍耳子10g，白芷10g，藿香6g，紫苏梗10g，桔梗10g，陈皮10g，枳壳10g，法夏10g，瓜蒌皮10g，桑叶10g，杭菊花10g，甘草6g。5剂。

    三诊（2010年5月16日）：患者服完上方5剂，鼻塞症状减轻，流脓涕较前减少，查见鼻黏膜充血肿胀，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见少量脓涕。效不更方，上方再服5剂。

四诊（2010年5月22日）：除左鼻仍塞、少许黏涕、头痛间发外，诸症皆除。查见：鼻黏膜淡红，左下鼻甲稍肿大，未见引流物。舌淡红，苔薄白，脉稍数。

处方：苍耳子10g，白芷10g，藿香6g，紫苏梗10g，桔梗10g，陈皮10g，枳壳10g，法夏10g，瓜蒌皮10g，怀山12g，生地黄10g。

服上方后头痛流涕消失，鼻塞仍未能完全消失。嘱患者坚持锻炼，并教患者自我穴位按摩（取迎香、合谷自我按摩）。患者坚持3个月后鼻塞症状基本消失。

    按语：本例的临床特点是鼻塞、流黄脓鼻涕，伴有嗅觉减退。5天前感冒后出现鼻塞，呈持续性，流大量黄脓鼻涕，嗅觉减退。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。查见鼻黏膜充血肿胀，双下鼻甲肥大，双中鼻甲及中鼻道黏膜充血，中鼻道、嗅沟、下鼻道及后鼻孔可见脓涕。前额部、颌面部及鼻根处有明显压痛。咽喉未见异常。舌红苔白，脉浮数。

《素问•气厥论》云：“胆移热于脑，则辛zaozi004鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”《医学摘粹•杂症要诀•七窍病类》曰：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”《张氏医通》云：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也……要皆阳明伏火所致。”《医醇zaozi005义》云：“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三，曰风也，火也，寒也。”《辨证录》云：“人有鼻塞不通，浊涕稠粘，已经数年，皆以为鼻渊而火结于脑也，谁知是肺经郁火不宣。”据此，其诊断当属鼻渊无疑，由于此次为急性起病，故曰急鼻渊。再依据所见之舌红苔白，脉浮数，是为肺经风热证。治用金银花、连翘辛凉透邪，解毒清热；荆芥、薄荷、牛蒡子辛凉宣散，解表祛邪，桔梗、甘草宣肺气，祛痰排脓。因患者鼻塞、鼻涕量多，故加瓜蒌、苍耳子、辛夷治之。