喉痰包（声带囊肿）案

 

巫某，男，53岁，公务员。

初诊（2014年10月17日）：主诉声音嘶哑1月余，加重1周。患者1月余前开始出现久语时声音嘶哑，言语费力，休息后缓解。近1周表现声嘶加重，呈持续性，休息后不能缓解，伴有全身发热恶寒，头昏沉，口干口苦，咽部异物感，乏力，精神欠佳。就诊时见患者声音嘶哑，自诉咽部异物感，伴有全身发热恶寒，头昏沉，口干口苦，乏力，精神欠佳，睡眠欠佳，饮食较差，大便时干时稀，小便正常；舌黯红，苔薄黄，脉弦滑。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤、手术、输血史；预防接种史不详；否认食物、药物过敏史。患者抽烟20余年，每天半包，饮酒20余年，日1两。无麻醉药及其他毒物嗜好，无特殊冶游史。专科检查：双侧耳郭无畸形，无结节，无牵拉痛，外耳道无异常分泌物，鼓膜完好。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻黏膜黯红，中隔左偏，咽部黏膜黯红，双侧扁桃体不大，鼻咽黏膜黯红，舌根淋巴组织增生，会厌黏膜血管模糊，喉黏膜肿胀，双侧声带充血，右侧声带中段上表面可见黏膜呈半球形隆起，表面光滑，色黄白，声带运动可，发声时闭合不全。

辨证分析：患者平素喜抽烟饮酒，容易导致脾气虚损而无力运化水湿，致使水湿津液停聚，痰浊内生，阻滞脉络，循经流注，结聚声户而成包块。脾土虚弱而肝木乘之，加剧脾土运化失司，痰浊瘀阻，络脉不畅，促成声户痰包。病因饮食劳倦而脾失运化，则见饮食不佳，大便时干时稀；脾土湿瘀痰积，反侮肝木，致肝气郁结，则见头昏沉，口干口苦，精神欠佳；气滞咽喉，痰湿搏结，声户痰包阻碍喉窍气机畅达，声户开合失司，则声音嘶哑，咽部异物感。舌黯红，苔薄黄，脉弦滑，是为痰瘀结聚之征。

诊断：喉痰包（声带囊肿），慢喉喑（慢性喉炎）。

辨证：气滞血瘀，痰凝喉窍证。

治法：理气消滞，化痰散结，利喉开音。

处方：小柴胡汤合二陈汤加减。

柴胡5g，黄芩10g，法夏10g，陈皮10g，土茯苓10g，桔梗5g，浙贝母10g，川芎10g，郁金15g，地龙10g，莪术12g，山慈菇12g，重楼12g，甘草5g。15剂，水煎，日1剂，早晚分2次温服。

二诊（2014年11月2日）：服药15剂后，声嘶大减，咽喉爽利，但觉乏力加重。舌淡红，苔薄白，脉弦细弱。专科检查见鼻黏膜淡红，咽部黏膜淡红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，鼻咽黏膜黯红，舌根淋巴组织稍增生，会厌黏膜血管模糊，喉黏膜淡红，双侧声带稍充血，右侧声带中段黏膜隆起稍有变小，色淡白，表面光滑，声带运动可，发声时闭合欠佳。现患者声嘶症状虽减，声户病变亦有改善，但觉乏力加重，舌象及脉象变化提示痰瘀之证不显，惟气血虚弱症候突出，应改变治法，宜健脾益气，化痰散结，以夏陈六君子汤合补中益气汤加减。

处方：陈皮10g，法夏10g，茯苓10g，白术10g，柴胡5g，黄芩10g，桔梗5g，浙贝母15g，地龙10g，黄芪30g，太子参15g，锁阳10g，诃子10g，炙甘草5g。15剂，水煎，日1剂，早晚分2次温服。

三诊（2014年11月19日）：服药15剂，声嘶已除，咽喉爽利，乏力改善，觉食欲一般，睡眠一般，精神可，二便可。查体见双声带色泽接近正常，右声带黏膜稍显局限性突起，声带运动可及闭合尚可。舌淡红，苔薄白，脉细弱。因仍显气虚痰凝之候，继守前法，以前方加减治之。

处方：陈皮10g，法夏10g，茯苓10g，白术12g，桔梗5g，浙贝母15g，黄芪40g，太子参20g，锁阳15g，诃子10g，神曲12g，麦芽15g，淮山药20g，炙甘草5g。15剂，水煎，日1剂，早晚分2次温服。

四诊（2014年12月30日）：患者自服上方月余，诉诸症皆除，精神可，饮食睡眠可，二便正常。查声带色泽及活动大致尚可，惟右声带尚欠平滑。舌淡红，苔薄白，脉缓。现症提示，病情亦基本好转，尚需巩固治疗，以防病情反复。考虑声户属于肺系，肺主气，肾纳气，为气之根，故予夏陈六君子汤合六味地黄汤加减。

处方：熟地黄15，怀山15g，山茱萸10g，茯苓12g，泽泻10g，牡丹皮10g，桔梗5g，陈皮5g，太子参15g，法夏10g，白术10g，黄芪30g，锁阳10g，诃子10g，甘草5g。嘱患者常以此方间断服之，以调理脏腑，控制病情反复。

按语：本案关键病机为脾虚湿聚，痰凝血瘀，肝郁气滞，故先以理气消滞、化痰散结、利喉开音之法，方用小柴胡汤调节和中，配合二陈汤化痰散结，伍以行气破瘀散结之品，助其早清痰瘀，故而症状得以较快控制，病情缓解。但是，在痰湿病机出现转机之后，肺脾气虚成为突出症候，患者乏力之症加剧，因而以夏陈六君子汤合补中益气汤加减，重用参、芪、锁阳以温阳化气，病情进一步得到控制，加之患者连续服用本方月余，肺脾之气得以强盛，病情向愈。到了后期，考虑肺与肾在气机运行上的相互作用以及本病基本病机基础，故以夏陈六君子汤合六味地黄汤补肾固本以善后。