急乳蛾（急性扁桃体炎）案3

 

宋某，女，19岁，学生，正在某大学本科学习。

初诊（2006年2月20日）：主诉急发咽部疼痛3天，吞咽时加剧，伴发热、全身不适。患者于3天前因受凉后急发咽部疼痛，逐渐加剧，吞咽时更甚，尤以进食固体食物时明显，以致拒绝进食；牵涉右侧耳颞部疼痛。偶有轻微咳嗽，口渴喜冷饮，并见发热甚，全身不适，头痛，小便黄，大便燥结难下。

既往史：患者以往有类似咽痛发作史10余年，每年发作2～3次，均经治疗而愈。近3年来，常因咽痛而引发全身大关节疼痛，成双侧对称性，并有游走性特点，且常出现心慌不宁现象，偶有双侧眼睑浮肿表现。曾发现血沉加快，抗“O”阳性，心电图异常，小便蛋白阳性。个人无烟酒嗜好，无特殊冶游史。家族无特殊病史。

体格检查：T 39.5℃，P 114次/分，R 25次/分，BP 125/86mmHg。发育正常，营养中等，神清合作。急性痛苦病容，面色稍显潮红。瞳孔等大等圆，对光反射存在。巩膜、皮肤无黄染，双侧颌下淋巴结肿大如花生米大小，光滑活动，轻度压痛。鼻、咽、喉、耳情况见专科检查。颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。心率115次/分，律齐，存在期前收缩，二尖瓣区可闻2～3级收缩期吹风样杂音；两肺未闻及干湿性啰音。腹部平软，肝脾未扪及。四肢脊柱无畸形，未引出病理征。舌质红，苔黄而腻，脉弦滑数。

专科检查：鼻黏膜稍红，鼻甲肿胀不明显，鼻中隔稍微偏向右侧，鼻道洁净。咽部黏膜充血明显，尤以扁桃体区域显著；双侧扁桃体充血肿胀，左侧Ⅱ度，右侧接近Ⅲ度大小，隐窝开口处可见黄白色分泌物溢出，形成片状黄白色较厚假膜，但未超出扁桃体范围；右侧腭舌弓及邻近软腭充血较左侧明显，但无明显隆起；咽后壁淋巴滤泡稍显红肿；鼻咽及下咽未见明显异常。会厌黏膜稍红，喉腔黏膜及声带未见明显异常。耳部检查未见明显异常。未引出自发性眼球震颤。

辅助检查：血常规示WBC 14.6×109/L，N 92%；RBC 356×109/L，Hb 96g/L；PLT 113×109/L。小便常规示尿蛋白（+++），尿糖微量，尿沉渣镜检见RBC 0～10个/HP，可见多量管型。血沉28mm/h；肝功能正常；BUN 7.6mmol/L，Cr 188μmol/L；抗链球菌溶血素“O”1∶500。心电图示P波增宽，呈双峰形，电轴右偏，T波改变，P-Q间期0.4秒，QRS综合波增宽并有轻度变形，存在期前收缩，提示左室及右房增大，二尖瓣功能不全。腹部B超未见明显异常。胸部平片未见明显异常。

辨证分析：喉核内连肺胃，外邪引动胃火，循经上攻咽喉，内外邪热搏结，气血壅滞，故咽痛，喉核红肿；热盛则肉腐化脓，有脓点或脓苔；口渴喜冷饮，大便燥结难下，舌质红，苔黄而腻，脉弦滑数均为胃火内炽之象。

诊断：急乳蛾，痹证，心悸，石水；急性化脓性扁桃体炎，慢性肾炎，风湿性心脏病。

辨证：胃热熏咽证。

治法：清胃泻火，解毒利咽。

处方：加味五味消毒汤加减。

金银花20g，野菊花20g，蒲公英20g，天葵子12g，紫花地丁12g，马鞭草20g，土牛膝10g，牡丹皮10g，玄明粉15g（冲服），大黄10g（后下），鱼腥草15g，桔梗5g，射干10g，山豆根10g。3剂，日1剂，水煎，分2次凉服。

方解：本方以加味五味消毒汤（金银花、野菊花、蒲公英、天葵子、紫花地丁）为基本方，伍以其他清热解毒、消肿利咽药组合而成。其中马鞭草、土牛膝长于清解咽喉热毒而常用于咽喉肿痛之证，鱼腥草长于清热解毒，牡丹皮活血消肿，桔梗利咽祛痰。加用玄明粉、大黄通便泻火，射干、山豆根清解咽喉热毒。全方各药合用，明显加强了清解热毒、消除咽喉肿痛的效用。

二诊（2006年2月23日）：服药1剂后，全身症状速减，身热大降，咽痛明显减轻，可以进流食，大便已行，解出粒状坚硬黑便；服完2剂后，身热退，咽痛轻微，可进软食，大便稀；服第3剂后，诸症消退，体温正常，咽痛轻微。查咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体稍显红肿，Ⅱ度大小，表面假膜基本消退；舌稍红，苔黄，脉弦细数。心率88次/分，律齐，偶有期前收缩，二尖瓣区可闻2级收缩期吹风样杂音。体温37.0℃；血常规示WBC 8.12×109/L，余项指标正常；尿常规示尿蛋白（++），尿糖微量，尿沉渣镜检见RBC 0～3个/HP，可见少量管型；血沉23mm/h。改用加味五味消毒汤合养阴清肺汤加减。

处方：金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，马鞭草15g，土牛膝10g，牡丹皮10g，玄参12g，白芍12g，麦冬12g，生地黄10g，桔梗5g，车前仁（包）10g，甘草5g。再服3剂。

三诊（2006年3月1日）：服药后，诸症消失，咽部检查大致正常，唯咽部黏膜稍红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦。心率76次/分，律齐，偶有期前收缩，二尖瓣区可闻1～2级收缩期吹风样杂音。血常规正常；尿常规示尿蛋白（+），尿糖阴性，尿沉渣镜检见RBC 0～1个/HP；血沉19mm/h。予服养阴清肺汤5剂，含服铁笛润喉丸，以善其后，降低扁桃体炎性病灶风险。嘱患者去肾内科诊疗心肾疾病。

按语：本案为急乳蛾，本属一般急性病症。但是，本案患者扁桃体病变可能已经成为了病灶问题，以致患者合并有心肾并发症，这是其特殊之处，需要慎重处理。由本案患者经历来看，在扁桃体急性感染期间，虽然心肾病变也呈现相应加剧趋势，但临床表现主要是咽部证候，依此辨证论治，并未针对心肾病变做特殊处理，随着咽部病变病情的迅速缓解，其心肾病理表现却也逐渐缓解，提示针对扁桃体病灶的有效处理，也能够有效减轻或控制其并发症之病情进展。此实为田道法成竹在胸之技的特殊体现。不过，扁桃体急性病变痊愈后，田道法再嘱其转诊肾内科，也说明了田道法并未忽视患者之合并症问题。同时也提出，必要时还得考虑扁桃体病灶的根治问题。

明代时期，乳蛾病名已多见于各种医籍中，并对其症状有具体描述。如《医学正传》云：“其会厌之两旁肿者，俗谓之双乳蛾，易治；会厌之一边肿者，俗谓之单乳蛾，难治。古方通谓之喉痹，皆相火之所冲逆耳。”这里将乳蛾的病变部位定在会厌之两旁，较以前医家描述的“喉之两旁”更加清晰。《景岳全书》对乳蛾的症状描述更加细致：“盖肿于咽之两旁者为双蛾，肿于一边者为单蛾，此其形必圆突如珠，乃痈疖之类结于喉间。”根据其咽之两旁“圆突如珠”的描述，非常类似于喉核肿胀。《外科正宗》提出乳蛾等咽喉疾病有虚实之分，并应用针烙法治疗。

清代喉科有较大发展，出现了不少喉科专著，对乳蛾症状、病因病机、治疗的认识更加全面，并出现了很多别名。《喉科指掌》将乳蛾单独列为一门进行论述，并将乳蛾分为双乳蛾、单乳蛾、烂乳蛾、风寒蛾、白色喉蛾、石蛾、伏寒乳蛾等，对各种乳蛾的治疗均以六味汤为主方进行加减。《重楼玉钥续篇·诸证补遗》将乳蛾重证称为“连珠乳蛾”：“单双蛾人多知之，又有连珠乳蛾，人所不知。其状如白星上下相连故名，皆由酒色过度郁结而成，最重之候。”《咽喉脉证通论·乳蛾》对乳蛾这一病名的由来做了解释，并提出“烂头乳蛾”的概念：“其状或左或右，或红或白，形如乳头，故名乳蛾。一边肿曰单蛾；两边肿曰双蛾；或前后皆肿，白腐作烂，曰烂头乳蛾。”此外，对乳蛾的并发症亦有一定的认识，如论及“根脚喉风”时说：“有一种名根脚喉风……或一年一发，或半年一发，或一二月数发，根留于中，不能尽去，一时难愈。或云，先从脚跟发起，至于喉间，亦名脚跟喉风，发时在左，则左足酸软阴痛，有似筋触。”说明当时已认识到乳蛾可并发痹证。除以上提到的一些别名外，在清代的医籍中还有一些其他的别名，如《辨证录》中有阴蛾、阳蛾，《咽喉经验秘传》中有活蛾、死鹅核等。

从宋代到清代，仍有一些医著将乳蛾和喉痹、喉风等病证混在一起论述。如《医方类聚》中有“左右喉痹”；《丹台玉案》云：“若左右皆乳蛾，是亦缠风也。缠风云者，喉中皆缠紧，惟有一线之通；乳蛾云者，肿处如蛾，形犹有可通之路。”《张氏医通》亦云：“又有两块，结于喉旁，甚则大如鸡卵，气塞不通，痰鸣不止者，为锁喉风。”这显然也是指乳蛾而言。

1964年出版的中医学院试用教材《中医喉科学讲义》对乳蛾的概念做了规范：“乳蛾又名喉蛾，其发病部位在咽喉部两侧的喉核处，证见红肿疼痛，表面或有黄白色脓样分泌物，因其形状如乳头，或如蚕蛾，故名乳蛾。”