喉菌（喉癌）案 3

 

洪某，男，65岁。

    初诊（2009年6月10日）：主诉咽部有异物感伴进行性消瘦3月余。患者3个多月前无意中发现左颈部一肿大淋巴结，并觉胃脘不适，时有饥饿感及咽部异物感，伴右背部酸胀，进行性消瘦，发病以来体重减轻约10kg，倦怠乏力，无声音嘶哑及吞咽困难。即于当地医院就诊，B超检查示双侧颈部淋巴结肿大，左侧较大淋巴结约26mm×13mm。对症治疗未见好转后，行淋巴结切除活检，提示（左颈部）2枚淋巴结均为转移性中分化鳞状细胞癌。CT检查示左颈、右上纵隔、气管隆突下可见多发肿大淋巴结。行胃镜检查示（胃窦）幽门腺黏膜慢性中度浅表性胃炎急性活动期，活检显示胃黏膜肠上皮化生，部分腺上皮高级别上皮内瘤变（重度异型增生伴癌变）。电子喉镜检查见声门上区右侧弥漫性新生物，表面粗糙，有溃烂，取新生物活检，病理检查结果示（喉新生物）低分化鳞状细胞癌。患者素有饮酒、饮食不节和“胃病”史。因患者不愿接受手术，故来我院要求中西医结合治疗。现症见：咽部异物感，胃脘不适，乏力，消瘦，精神不振，纳呆，二便尚可，夜寐欠安；舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。查体：形体消瘦。双侧颈部可触及淋巴结肿大，质硬，推之不动，约3×2cm大小。电子喉镜检查示喉部右侧声门上区弥漫性新生物，会厌喉面溃疡，声带活动正常。

辨证分析：由于患者平素饮食不节，好饮酒，因而致其胃病早发。胃喜润恶燥，胃伤易致胃阴亏虚，虚火上炎，上犯咽喉，故而结毒于喉窍成为喉菌，阻碍声户，出现咽部不适感及声音嘶哑；胃阴亏损，失其濡润，燥毒生病，结于胃腑，开始转生岩变，故见胃脘不适，乏力，消瘦，精神不振，纳呆；虚火熏心，心神不安，故而见夜寐欠安；舌质红，苔白腻，脉滑，均为痰热瘀结之象。

诊断：①喉菌（声门上型喉癌，低分化鳞状细胞癌，T2N2M1，Ⅳb期，）。

      ②胃岩（胃窦原位癌，Tis，0期）。

辨证：痰热瘀结，气阴两虚证。

治法：益气解毒，散瘀消肿，养阴和胃。

处方：知柏地黄丸合益气解毒方加减。

熟地黄、茯苓、山药各20g，泽泻、牡丹皮、山茱萸、黄柏、百合各10g，知母、清半夏、射干、桔梗各15g，山慈菇、重楼各12g，黄芪、半枝莲各30g，甘草5g。每日1剂，水煎，分2次温服。

予中药制剂鸦胆子油乳注射液30ml+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，每天1次，连用21天为1个疗程。配合病灶局部姑息性放射治疗。

二诊（2009年7月7日）：患者病情得到明显缓解，喉部肿瘤开始消退，说话声有所改善，进食没有明显不适感。胃脘痞闷不适、纳呆都明显好转，消瘦现象不再继续。舌淡红较干，苔白腻，脉弦滑带数。患者病情趋于好转，气阴两虚症状较前改善，但岩病尚存，放疗尚未结束，需要继续坚持治疗，仍守原法，于原方基础上加减，加强养阴生津之品治之。

处方：熟地黄、茯苓各20g，黄芪、半枝莲、山药各30g，沙参、麦芽、射干各15g，清半夏、黄柏、知母、山茱萸、桔梗、百合、牡丹皮各10g，甘草5g。每日1剂，水煎，分2次温服。放疗期间，依据其症候变化，遵前述病例用药法则随症加减，每日1剂，结合口腔含漱、药物噙化与颈部皮肤对症处理，直至放疗计划完成。

放疗结束后，患者继续遵循益气养阴、兼清余毒之法，应用益气养阴解毒方进行康复治疗，以善其后，并嘱其定期随诊。

2010年5月随访，患者病情控制良好，肿瘤较前有较大消退，转移灶未进一步发展，处于带瘤生存状态，未出现新的转移灶，饮食睡眠均正常。胃脘不适感亦较前明显减轻，其形体较以前略丰，胃镜检查见胃部病变亦有明显改善。

按语：本例为同时性二重癌患者，且第一原发癌已经出现远处转移，即使选择手术或放化疗，也只能是姑息性治疗，患者不能耐受根治性措施带来的严重创伤及功能损害。中医从整体观入手，针对患者脏腑功能失调、痰瘀互结的整体病理机制，选用知柏地黄丸合益气解毒方为基础方进行随症加减，坚持服药，结合第一原发癌灶的姑息性放疗，终于有效控制了病情，缓解了症状，提高了生活质量，延长了生存期。本案一直使用原方加减治疗，切合患者病机病情，由此可见，患者基本病机证候持续期间，无论病程多长，不必频繁更换方药也可奏效。