舌菌（舌癌）案 4

 

孙某，女，56岁。

    初诊（2009年3月26日）：主诉舌根鳞状细胞癌术后2年半，病变复发2年。患者于2007年9月因发现舌右根肿物并伴有疼痛住院，行“右半舌根肿物冰冻+广泛切除+上颈淋巴结清除术”。术中冰冻切片示舌根鳞状细胞癌；术后病理为舌鳞癌Ⅱ级，累及舌肌深层。半年后发现舌根部乳头状肿物，CT检查考虑复发，遂予局部外照射放疗。放疗期间发生严重不良反应，口腔红肿溃烂疼痛，张口及发声困难，不能进食。放疗第3周予口服中医药治疗，1周后放疗反应明显减轻。2个月后进行第2个疗程放疗，之后不良反应一直存在，遂入院予中医药治疗。现症见：口腔黏膜肿胀溃疡广泛，色淡红，灼热疼痛，进食困难，口干欲饮而饮之不下，咽喉疼痛，头晕烦躁，腰膝酸痛；舌红少苔，脉细弱而数。查体：体质虚弱，痛苦面容，颧面潮红，口腔有多处溃疡，黏膜淡红。

辨证分析：本案为舌癌术后复发加行放疗后患者，局部放疗反应明显，口腔残舌红肿溃烂，疼痛较甚，张口及发声困难，不能进食，但局部病变已经得到有效控制；舌红少苔，脉细数。此乃心脾毒火郁结，循经上炎于口舌所致，单其体质衰弱较甚，气血亏虚明显。

诊断：舌菌术后（舌癌术后复发放疗后）。

辨证：气虚毒聚，火郁心脾，上灼口舌证。

治法：益气解毒，清心泻火，敛疮愈疡。

处方：益气解毒汤合清胃散加减。

黄芪、白花蛇舌草各30g，太子参、郁金、延胡索、天花粉、射干、骨碎补、白茯苓各15g，蜈蚣1条，全蝎6g，黄连、五灵脂、地龙各10g，甘草5g。予服15剂，每日1剂，水煎，分4次缓慢温服。

舌体局部予冰硼散撒敷。配合静脉输液补充水分、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

二诊（2009年4月16日）：口腔黏膜肿胀及溃疡、灼热疼痛感稍减轻，但仍觉进食困难，口干欲饮而饮之不下，咽喉疼痛，头晕烦躁，腰膝酸痛；舌红少苔，脉细弱偏数。患者火热熏蒸、痰瘀结聚之证虽有所缓解，但病情改善缓慢，原有病机仍存，需要加强治疗，故仍以益气解毒汤为基础，结合柴胡清肝散化裁。

处方：益气解毒汤合柴胡清肝散加减。

    黄连、栀子、龙胆草、人参、地龙、炮山甲各10g，黄芪、蛇舌草、半枝莲各20g，赤芍、生地黄、射干、茯苓、五灵脂各12g，蜈蚣2条，甘草5g。予以20剂，每日1剂，水煎，分4次缓慢温服。

口腔局部予冰硼散撒敷。配合静脉输液补充水分、维持水电解质平衡等对症支持治疗。

予吴茱萸3g、骨碎补20g、砂仁3g、肉桂3g研末，调成膏状外敷于神阙及涌泉穴。每日早晚各1次。

三诊（2009年6月15日）：患者前后服用上方近50剂，症状缓解明显，口咽灼热疼痛感明显减轻，可进半流质饮食，头晕减轻，精神可。近日因天气等原因外感风热，口咽疼痛加重，头晕复发，食欲不振，时感寒热；舌红苔白，脉浮数。患者因体质本虚，致病邪入里，成半表半里之少阳证，又兼本有少阴热证，治宜先缓解因外感造成之不适症状。

处方：山豆根汤合三根汤加减。

射干、小通草、山豆根、灯心草各10g，芦根、连翘、白茅根、马鞭草、猫爪草15g，黄连6g，薄荷6g，甘草5g。予以10剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

继续配合对症支持治疗。

四诊（2009年7月10日）：患者外感症状缓解，但病后正气不复，时感神疲乏力，食欲不振，精神不济，舌红苔白，脉弦细弱。此时外邪已去，内伤重新上升为突出问题，主要为气阴亏虚，毒邪未尽，疮疡难愈。

处方：益气养阴解毒汤合愈疡散加减。

人参、白术、儿茶、海螵蛸、炮山甲、山豆根各10g，茯苓、补骨脂、生地、当归、仙鹤草各15g，生黄芪40g，三七6g，枯矾3g，五倍子、甘草各5g。予以15剂，每日1剂，水煎，分4次缓慢温服。

五诊（2009年8月3日）：患者精神较前好转，食欲得复，周身情况日渐好转，口腔创面有逐渐缩小而趋于愈合。结果提示辩证准确，仍沿用前诊之法，以四诊原方加减。

处方：益气养阴解毒汤合愈疡散加减。

生黄芪50，党参30g，茯苓、当归、生地、白术、儿茶、海螵蛸、山药各15g，三七6g，鸡血藤20g，炮山甲、补骨脂各10g，五倍子、甘草各5g。予以30剂，每日1剂，水煎，分4次缓慢温服。

患者之后复诊多次，均以上方加减，创面逐渐愈合，至今仍状况良好。

按语：患者初诊时为舌癌术后复发，放疗后出现口腔残舌红肿溃烂，疼痛难忍，张口及发声困难，不能进食而寻求中药治疗，辨证分型为气虚毒聚，火郁心脾，上灼口舌证，以心脾毒火郁结为主，循经上炎于口舌。方选益气解毒汤合清胃散加减。二诊时患者因体质本虚，火毒炽盛，症状缓解较慢，加入柴胡清肝散以分清少阳肝胆之热，清相火以息君火，是中医急则治标、缓则治本法则的应用。外用吴茱萸、骨碎补、砂仁、肉桂敷神阙及涌泉穴，以引火归原，收效甚捷。外感风热时因体质虚弱，辨证为少阴少阳同病，证属心肝火旺、木火刑金，以山豆根汤为基础加减而缓解喉痛兼以抗肿瘤，加入三根汤养阴除烦。待症状缓解以后，外邪已去，内伤重新上升为突出问题，主要为气阴亏虚，毒邪未尽，疮疡难愈，故转方益气养阴解毒汤合愈疡散加减，以促进益气解毒愈疡。患者一般情况日渐好转，正气得养，创面愈合。本案患者为舌癌患者手术复发，放疗后局部溃疡创面久不愈合而用中医药治疗得以收效，显著提高生活质量的典型案例。