会厌痈（急性会厌炎）案 2

 

周某，女，45岁，销售员。

初诊（2010年7月12日）：主诉咽喉疼痛1天。患者自诉今晨洗衣服受凉后出现咽喉疼痛，逐渐加剧，吞咽时痛甚，咽下困难，以致无法进食，口涎外溢，语言含糊不清，呼吸急促，无明显声音嘶哑，伴发热头痛、恶寒、乏力疲惫、全身不适，口渴欲饮，小便黄，大便干结。就诊时患者剧烈咽喉疼痛，吞咽时加重，咽下困难，口涎外溢，语言含糊，呼吸急促；发热恶寒，伴全身不适，轻微头痛；舌质红，苔薄黄，脉浮数。患者10余年来常感咽喉不适、异物感，易呛咳，吸入刺激性气体时尤甚，均在当地门诊服用抗生素后缓解。平素无烟酒嗜好，无冶游史。家族无特殊病史。专科检查：鼻黏膜稍红，鼻甲肿胀不明显，鼻中隔不偏，双侧鼻道未见明显分泌物及新生物。咽部黏膜充血；双侧扁桃体Ⅰ度肿大；咽后壁淋巴滤泡稍显红肿；间接喉镜下舌根淋巴组织增生，会厌黏膜充血肿胀，会厌呈半球状，喉腔黏膜充血肿胀，声门无法窥见。血常规示白细胞总数升高。

辨证分析：患者外感风热之邪，内有肺胃积热，热毒结聚积于结喉，故咽喉红肿疼痛；风热邪毒与正气相搏，内热炽盛，故壮热口渴，大便干结，小便黄；咽喉为吞咽及呼吸之要冲，因邪毒蕴结，咽腔喉窍不利，故出现吞咽困难，呼吸急促；舌质红，苔薄黄，脉浮数，为热毒聚结之象。

诊断：会厌痈（急性会厌炎）。

辨证：风热邪毒侵喉证。

治法：疏风清热，利咽消肿。

处方：加味五味消毒汤加减。

    金银花20g，野菊花20g，蒲公英20g，天葵子12g，紫花地丁12g，马鞭草20g，土牛膝10g，牡丹皮10g，鱼腥草20g，桔梗5g。5剂，日1剂，水煎后稍凉服用，日2～3次。

同时含服新癀片，每次1片，每日4～5次，配合庆大霉素与地塞米松雾化喷喉。

二诊（2010年7月17日）：患者诉服药1剂，感咽喉痛开始减轻，能喝入少量温水，头痛减轻；服药3剂，咽喉疼痛明显减轻，能够进清淡软食，体温明显下降。服完5剂，咽喉稍有不适感，但无疼痛感，热势基本消退，体温正常，大便稀。检查见咽部黏膜充血明显减轻，双侧扁桃体肿胀明显消退（Ⅰ度）；咽后壁淋巴滤泡稍红肿；舌根淋巴组织增生，会厌黏膜稍充血肿胀，喉腔黏膜轻微充血，肿胀不明显，双侧声带运动尚可、闭合可，双侧颌下淋巴结肿大趋于变小，压痛减轻。患者仍感咽喉异物梗阻感，口咽干涩，食欲不佳；舌较红而偏干，苔薄白，脉细弱。患者现证属热伤气阴，余毒未清；宜清热解毒，益气养阴；继续予加味五味消毒饮加减，以进一步利咽消肿，清解余热。

处方：金银花15g，野菊花15g，蒲公英15g，紫花地丁12g，天葵子12g，沙参12g，麦冬15g，玄参12g，黄芪15g，赤芍10g，神曲15g，麦芽20g，桔梗5g，甘草5g。5剂，水煎服，日1剂，多次分服。

三诊（2010年7月22日）：患者咽痛已除，稍感咽喉干涩不适感，恶寒，身倦乏力，纳食可，大便稀，小便清晰；舌淡，苔薄白，脉细弱缓。查体：咽部黏膜淡红，喉黏膜黯红、干燥粗糙，会厌舌面黏膜血管模糊，下咽可。辨证属脾气虚弱；宜健脾益气；予服六味地黄汤巩固疗效。

处方：熟地12g，怀山10g，山茱萸10g，丹皮12g，泽泻10g，茯苓12g，天花粉15g，玉竹12g，桔梗5g，玄参12g，黄芪30g，锁阳10，生甘草5g。5剂，日1剂，水煎，分2次温服。

按语：本病属于喉科急症，急性发作均可见咽喉剧烈疼痛、吞咽困难、呼吸困难，伴有高热、全身不适等症状；体征见会厌明显红肿，多呈球形。病情重者出现不同程度的吸气性呼吸困难。血常规外周血白细胞显著增加，中性粒细胞比例增加。本患者有10余年咽喉不适病史，在受凉之后突然出现咽喉剧烈疼痛，吞咽困难，口角流涎，语言不清，呼吸急促等症状。血常规示白细胞总数升高，电子喉镜示会厌红肿，呈半球形。据此，本案为急性会厌炎的诊断可成立。

田道法认为，治疗本病一般守五味消毒饮原方应用即可。如热毒过盛，身热明显，可加黄连、栀子；如咽喉肿痛甚，加射干、山豆根；如大便秘结，可加枳实甚或大黄、芒硝。本病无论病程早晚，风邪皆盛，风邪易于传变，应以加味五味消毒汤迅速控制病情。鉴于其已有10余年咽喉病病史，必已累及其他脏腑，必然耗伤正气，且使用清热解毒剂易伤气阴。因此，在本案急性病情消退之际，予以益气养阴兼清余毒之法而治之，此时在加味五味消毒汤的基础上加减。这类患者急性病情控制并不困难，重要的是消除其反复发作病状及其对全身脏器的病理影响。本病起病迅速，多在6～12小时以内快速进展，以速发咽喉疼痛和呼吸困难为特征，表现为言语含混，口咽检查多无明显异常，但会厌舌面黏膜高度水肿，以致喉入口狭窄，喉通气受阻，如拖延治疗则有突然窒息死亡的危险，若能及时治疗一般预后良好。