鼻窒案 3

 

李某，男，33岁，职员。

    初诊（2010年6月10日）：诉反复鼻塞2年，加重3天。自述3天前感冒后出现鼻塞，呈交替性，鼻涕不易擤出，嗅觉减退，咽痛，似有痰感。就诊时患者诉交替性鼻塞，受凉益甚，涕稍黏白，频咯吐稀痰，伴有嗅觉减退、头昏沉重、常恶风自汗，遇寒尤甚。舌淡苔白，脉弱。平素食纳较差，大便时溏，易倦懒言，少气易喘。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。无烟酒嗜好，无特殊冶游史。无其他特殊病史。专科检查见鼻黏膜淡红，双下甲肿大，表面光滑，触之柔软，麻黄素收缩反应好，鼻中隔左偏，中鼻甲水肿，鼻咽部及咽喉未见异常。未引出自发性眼球震颤。主观法嗅觉检查示双侧嗅觉轻度减退。辅助检查：血、尿常规无明显异常；肝、肾功能正常。胸部X线片未见异常。

辨证分析：肺脾气虚，外卫不固，邪滞鼻窍，故鼻塞不通；肺卫不固，不能抵御外寒，故恶风自汗，遇寒时症状加重；证属虚寒，故鼻黏膜肿胀色淡红、流涕白黏；肺不布津，聚而生痰，肺气上逆，故咳嗽痰稀；脾虚运化失常，则饮食欠佳、大便时溏；少气懒言，倦怠乏力，舌淡苔白，脉弱，均为气虚之象。

诊断：鼻窒（慢性鼻炎急性发作）。

辨证：肺脾气虚，邪滞鼻窍证。

治法：补益肺脾，散邪通窍。

处方：补中益气汤加减。

党参15g，黄芪15g，白术12g，茯苓15g，辛夷花10g，柴胡10g，炙甘草6g，升麻12g，白芷10g，五味子12g，防风10g。7剂，水煎温服，日1剂。

    二诊（2010年6月30日）：患者自诉，服完上方7剂，即感鼻塞症状减轻，嗅觉减退尚未恢复。查见鼻黏膜淡红，双下甲肥大，鼻中隔偏左，咽、喉未见明显异常。舌淡，苔薄白，脉弱。法宗原旨，上方加苍耳子10g、路路通15g，又服5剂。

    三诊（2010年9月3日）：患者近日再感风寒，鼻塞症状再次加重，夜晚尤重。出现明显阻塞性鼻音，涕不太多，但难擤出。检查见：鼻黏膜黯红，双下甲肿大，表面光滑，触之柔软，麻黄素收缩反应好，鼻中隔左偏，中鼻甲水肿，鼻咽部及咽喉未见异常。舌淡苔白，脉细弱。鉴于前方见效，复拟上方加桑白皮10g、石菖蒲12g，寓以补益脾气，升阳以制涕。7剂，水煎温服，日1剂。

四诊（2010年9月11日）：药进7剂，鼻塞症状减轻，但涕仍难擤出，鼻音有所改善。查见与前无明显差异，拟方如下：

黄芪30g，白术12g，柴胡5g，黄芩10g，桔梗10g，鱼腥草10g，陈皮12g，法夏12g，细辛10g，桑白皮10g，石菖蒲12g。7剂。

随诊患者，诉服药后诸症基本消失，恢复常态。

    按语：《灵枢•本神》曰：“肺气虚则鼻塞不利”。因肺主气而通于鼻，鼻为肺窍，肺气虚弱则不能宣发卫气输精于肌表，往往易于受邪；同时脾气主升，若脾气受损，气不上达，鼻失温养，则寒湿邪烛易于结滞鼻窍而至鼻窒之患。因此，如果脾肺二脏之气虚弱，就会出现鼻塞不通，遇寒加剧，清涕滂沱，长期呈阻塞性鼻音，严重时可见头痛、鼻甲肥大等症状。

本案的临床特点是交替性鼻塞，受凉益甚，涕稍黏白，伴有嗅觉减退、头昏沉重。3天前感冒后出现鼻塞，呈持续性，鼻涕不易擤出，嗅觉减退，咽痛，似有痰感。以往类似症状在感冒时间过长后曾出现过。无明显的季节性发病特点。查见鼻黏膜淡红，双下甲肿大，表面光滑，触之柔软，麻黄素收缩反应好，鼻中隔左偏，中鼻甲水肿，鼻咽部及咽喉未见异常。《素问•五常政大论》云：“大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒。”《素问玄机原病式•六气为病》曰：“鼻窒，窒，塞也”，“但见侧卧上窍通利，下窍窒塞”。据此，其诊断当属鼻窒无疑。再依据所见之舌淡、苔白、脉弱，是为肺脾气虚、邪滞鼻窍之证。初诊时患者鼻塞，受凉益甚，故用柴胡、升麻升举阳气；黄芪、白术、防风为玉屏风散，加用党参、炙甘草，均为助益气固表，因为肺为华盖之娇脏，风寒邪气外袭，必先犯肺，故宜固表护肺；用辛夷花、白芷以散寒通窍；用五味子以敛肺止涕；因鼻窒之际窒塞较甚，待患者急性症状改善之后，重用细辛10g以散寒通窍、温肺化饮，而又能宣通鼻窍；茯苓益气健脾，培土生金。初诊之后，患者症状开始改善，鼻塞症状减轻，嗅觉减退尚未恢复，涕难擤出，故于后续诊疗中随症加用苍耳子、桑白皮、路路通等散邪宣肺以制涕通窍。