鼻鼽案 7

 

欧阳某，女，47岁，干部，从事办公室文秘工作。

初诊（2010年5月12日）：主诉常年易发阵发性鼻痒难忍、喷嚏频作、流大量清水样涕，并常鼻塞。全年鼻通气正常无碍时间甚少，因而常常自用滴鼻药滴鼻以缓解鼻阻塞症状。患者自述此次鼻痒、喷嚏、鼻塞症状明显加剧周余，每天数次发作，鼻内作痒难忍，频发喷嚏，嚏声响亮，流多量清稀鼻涕，间夹有浊涕，并常觉咽部不适，有痰黏着感，频做咳痰动作。患者平素易倦乏力，畏寒肢凉，腰背酸软，夜寐梦多，语声低微，咽干但不思饮，食纳差，小便清长，夜尿频，每于凌晨之际如厕稀溏大便。

既往史：近年来，每年都有类似发作史多次，每次持续约周余，全年累计发病时间在2个月左右，以春季发作较为明显。

个人史无特殊。家族成员中，其父母有类似鼻过敏现象。无其他特殊病史。

体格检查：发育正常，营养一般，神清合作。舌淡暗，边有齿痕，散在瘀点，苔白，舌根处较腻，脉细弱，尺脉尤甚。

专科检查：鼻黏膜鲜红而肿胀，下鼻甲肿胀尤为明显，表面黏膜欠光滑，收缩反应不良；鼻腔内有较多黏性分泌物，中隔偏右较为明显，右侧中前段嵴突抵触右侧下鼻甲，其间缝隙甚为狭小，中甲水肿，右侧尤甚；鼻腔内未见明显新生物。咽部黏膜黯红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大；鼻咽黏膜黯红而稍显粗糙，未见明显新生物；下咽黏膜黯红，舌根淋巴组织增生较为明显。会厌正常，喉腔黏膜稍红，声带光滑，活动良好。

特殊检查：吸入组变应原皮肤点刺试验显示阳性反应者有粉尘螨（++++）、户尘螨（++++）、蟑螂（+++）、豚草（+++）。

辨证分析：患者气阳虚衰，鼻窍失养失煦，功能失司，发为鼻鼽诸症，加之治疗用药不当，久致窍络不通，瘀血停聚，故鼻塞甚，查见鼻黏膜鲜红而肿胀，下鼻甲肿胀尤为明显，表面黏膜欠光滑，收缩反应不良。

诊断：鼻鼽、鼻窒（变应性鼻-鼻窦炎，药物性鼻炎）。

辨证：气阳虚弱，瘀阻鼻窍证。

治法：温阳益气，活血通窍。

 处方：益气温阳止鼽汤加减。

黄芪30g，柴胡5g，地龙10g，黄芩10g，当归尾10g，丹皮12g，莪术12g，辛夷12g，细辛10g，乌梅10g，锁阳10g，五味子5g，法夏10g，肉桂6g，淫羊藿12g，炙甘草5g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

方解：本例为气阳虚弱、瘀阻鼻窍证，属于本虚标实、本虚为主之证。故方中重用黄芪益气固表为君；辛夷、细辛性辛温，温散风寒，兼通鼻窍，共为臣药；黄芩性寒能清寒邪久郁所化之火，兼能防止方中辛燥之药伤肺，柴胡能发越上焦郁火，且辛甘化阴而滋养营阴，锁阳温肾阳，乌梅、五味子收敛肺气以止涕，丹皮活血化瘀，诸药共为佐；甘草调和诸药而为使。加用地龙、当归尾、莪术活血化瘀以通鼻窍，肉桂、淫羊藿温阳通窍，法夏燥湿化痰通窍。全方标本兼顾，具有温阳益气、活血通窍之功效。

二诊（2010年5月21日）：诉服药后，诸症渐有好转，鼻呼吸变为通畅之时增加，鼻痒减轻，喷嚏减少，涕减少但仍较黏稠，乏力症状明显好转，食纳增加，夜尿减少，但仍有凌晨便溏；舌淡，边有齿痕，苔白偏厚，脉细弱。查鼻腔黏膜色黯红，肿胀稍有减退，但下甲仍显肿胀较甚，鼻腔可见黏性分泌物。原方去辛夷、五味子，黄芪用量加至50g，加肉豆蔻10g、制附子10g，予服10剂。

三诊（2010年6月4日）：诉前症有较明显改善，鼻痒基本消失，喷嚏显著减少，涕少但仍为黏性，咽部感觉明显好转，咳痰动作甚少，全身情况改善显著，食纳增加，体力增强，夜尿少，大便基本成形，睡眠改善。查见鼻腔黏膜黯红，稍显肿胀，鼻甲形态明显改善，中甲稍显水肿。舌淡，苔薄白，脉细偏弱。继用上方15剂。

四诊（2010年6月23日）：前症显著改善，尤以全身症状好转明显，夜寐可，大便软，肢凉现象基本消失，但间有鼻塞流涕及咯痰。查鼻腔黏膜偏黯红，下甲稍显肿胀，中甲稍显水肿。舌淡红，苔薄白，脉细。嘱患者间断服用鼻炎片、复方丹参片和补中益气丸以继续改善病情，巩固疗效。

按语：本案为脾肾气阳虚衰、鼻窍脉络瘀阻之证，脾肾阳虚为本，脉络瘀阻为标，乃本虚标实之证，系因鼻鼽之病兼夹鼻中隔偏曲，病情较为顽固，鼻塞之症长存难消，自用鼻腔黏膜血管收缩剂长期滴鼻而引发药物性鼻炎，进一步并发慢性鼻窦炎，成为鼻鼽兼夹鼻窒之变，并合并有鼻渊。因而采用标本兼治之法，予以益气温阳止鼽汤加减治之，尤以补肾温阳为主法，兼以活血化瘀通窍，加用附、桂，重用黄芪，服药期限加长，因而症状逐渐改善，继以益气温阳、活血通窍之法缓图其后，防其病情反复。

变应性鼻炎是肺脾肾三脏气阳虚衰所致的典型疾病。急性发作之际，虽然可能表现有风寒袭表甚至肺经郁热之象，但都是暂时性或一过性的病理表象，其疾病本质或平素疾病征象，仍然是气阳不足为主。由于肺脾肾阳气亏虚，乃致清阳不升，浊阴不降，寒邪湿浊滞留清窍，官窍失养。然而，在疾病本身的发展过程中，由肺及脾至肾，变应性鼻炎的病理表象呈现一个由轻而重的演变趋势。因此，临证辨证时，肺虚感寒、肺脾气虚、脾肾阳虚3个基本证型，意味着疾病的不同发展阶段；针对这一阶段性病理发展进程，可以分别采用温肺散寒、益气固表，健脾补肺、升阳固表，补肾益气、温阳固表之法，选用温肺止流丹或玉屏风散合苍耳子散、补中益气汤、金匮肾气丸或右归丸加减治疗之。由肺气虚弱发展而成脾肾阳虚，是为变应性鼻炎病理进展的趋势，分别于不同阶段加强益气温阳力度，益气药如参、芪，温阳药如附、桂、锁阳、干姜，无疑会有助于阻断其病机进展。

在变应性鼻炎的辨证论治体系中，基本思考是本病的病理基础即肺脾肾气阳虚衰，以及某些病理阶段中可能兼夹的肺经郁热。而无论是气阳虚衰或郁热夹杂，依据各自的盛衰情况，又有程度上的不同区分。因此，临证之际，还当根据不同患者的实际情况，按照辨证论治或个体化治疗思想的基本原则，进行妥善的个案处理，以求获得最佳疗效。

上述数例变应性鼻炎的临床特点都比较典型，尤其是案5和案6，均以阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞为特点，而且喷嚏频发，清涕长流；鼻腔检查见鼻黏膜苍白水肿，鼻甲肿胀，而且收缩反应良好；局部检查未见其他明显的严重病变，全身检查一般情况良好。伴有倦怠乏力，纳差便溏等症；舌淡苔白，脉细弱；睡眠质量不佳，心烦，对娱乐等活动兴趣减退；以往有类似发作史，每年发作时间在数月。不过，案5为典型之本虚证，是鼻鼽之自然病情进展结局，并无其他明显的兼证，因而只需正治即可；案6属于兼有肺经郁热之变，非为其自然病机表现，需要表里兼治。但是，案7则病情较为复杂，不仅有典型的鼻鼽之病存在，更有鼻中隔偏曲之器质性病变，并合并药物性鼻炎而有下甲肥大之变，鼻窦亦存在变应性炎症改变而致中甲水肿、咽部多痰，证属气阳虚弱、瘀阻鼻窍之重证。由此可见，尽管同为一类疾病，但因为兼夹合并之病不同以及患者体质情况有异，其辨证结果差异也就较大，治法当然也有较大差异。无论如何，仔细辨察病情症征，合理施治，总有良效。