成功救治急进性肾炎的狼疮性肾炎（IV型A）

湖南中医药大学第一附属医院肾脏内科  何泽云  周 珂  王莘智  

                                     彭亚平  彭亚军  张继波

急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)是一组以病情发展急骤，以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要临床表现，并迅速发展为少尿、无尿和肾功能衰竭的预后恶劣的肾小球肾炎的总称。预后差，如治疗不当，经数周或数月即进入尿毒症期，其病理特点为广泛的肾小球新月体形成。系统性红斑狼疮是其病因之一。我科在肾活检确诊后，采用中西医结合方案，成功救治一名近20天无尿的狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）患者。现报告如下。

 [主诉]刘某某，女，18岁。因下肢水肿1 月余、少尿11天，于 2008年 3 月14日入院。

[现病史]2008年春节期间患者无明显诱因出现眼睛疼痛、流涕等不适症状，自购药物（药物品种及剂量不详）。2008年2月初出现双下肢水肿，2月19日双下肢水肿加重，伴恶心呕吐；2月23日尿量明显减少（约500mL），到本地医院治疗，考虑“急性肾小球肾炎”（治疗经过及用药不详）。3月3日因上述症状加重，少尿（尿量<300mL），转邵阳市某医院住院治疗。查肾功能：血肌酐563.2µmol/L、尿素氮22.98 mmol/L，临床诊断为“急进性肾小球肾炎”，予甲泼尼龙500mg/d×3天冲击治疗，并行血液透析，抗感染等治疗，病情无好转，转入我院治疗。入院时症状：精神极差，乏力、恶心、纳差，腰胀痛，无尿频、尿急、尿痛，无发热、无皮疹关节痛，小便少，24小时尿量约300mL，大便未行。既往体健，月经规律，无类似家族病史。

[体格检查]T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP150/100mmHg。神清，慢性重病容，全身皮肤巩膜无黄染。咽不红，双侧扁桃体不大。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心率80次/分，律齐。腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。腹部膨隆、脐突起、移动性浊音阳性。双肾区叩痛，双下肢中度水肿，生理反射存在，未引出病理征。

[实验室检查]白细胞7.3×109/L，N 68.5%，血红蛋白72g/L，血小板130×109/L；尿常规蛋白尿3+、RBC32个/µL；肾功能：Cr798.0µmol/L，BUN19.67mmol/L，UA493µmol/L；24小时尿蛋白定量312mg/d（尿量100mL）。肝炎全套阴性。狼疮全套：ANA弱阳性、AdsDNA阳性，抗SSA阳性，ESR94mm/h；空腹血糖正常。血总蛋白53.4g/L，白蛋白25.1g/L；胸片：正常。腹部B超：右肾137×54mm，左肾145×72mm，双肾实质弥漫性变，腹水。

[诊断依据]根据临床症状及实验室检查分析，考虑系统性红斑狼疮性肾炎可能性大，立即给予肾活检，肾脏病理检查结果：①6个肾小球；②免疫荧光：IgA(+)、IgG(+)、C3(+)沉积于系膜区和毛细血管襻；IgM(-)，C1q(-)，C4(-)，Fib(-).。③HE染色：4个肾小球系膜细胞、系膜基质中-重度增生，伴内皮下插入，其中1个肾小球细胞纤维性新月体形成，另2个肾小球系膜细胞、系膜基质轻度增生；小球基底膜节段性增厚，系膜区、内皮下、基底膜内可见嗜复红物沉积；④毛细血管腔开放不良，大部分毛细血管腔可见2个以上的内皮，并伴有内皮细胞肿胀和炎性细胞浸润。⑤肾小管：片状小管萎缩，部分小管扩张，可见颗粒样变性、空泡变性和上皮细胞脱落，部分小管腔内见蛋白管型和脱落细胞碎片，部分小管管腔闭塞。肾间质：片状纤维化，可见单个核细胞浸润。⑥肾血管：小血管壁稍增厚。结合临床考虑狼疮性肾炎（IV型，A）。

   

图1              图2               图3           图4

图1示1个肾小球和1个血管，其中血管壁增厚。  图2示硬化肾小球，周围伴重度纤维化。

图3示3个肾小球，其中1个小球伴轻度系膜增生。小管内可见蛋白沉积。   图4示新月体形成。

    [入院诊断]急进性肾炎综合症-狼疮性肾炎（IV型，A）。

[治疗经过]（1）入院后予以低盐低脂饮食，严格控制入水量，预防可能出现的并发症，如感染，消化道出血等；（2）头孢噻肟钠抗感染；（3）双密达莫抗血小板聚集；（4）硝苯地平、特拉坐嗪、倍他乐克降压；（5）08-3-29开始进行激素-环磷酰胺双冲击冲击治疗：①甲泼尼龙500mg/d×3天，环磷酰胺0.4 g×2天；间歇期使用甲泼尼龙200mg/d×7天，再改为80 mg/d×3天。（6）每周2次血液透析，08-04-01停止血液透析。

[辨证施治]①3月20日：患者胃脘部胀满，极度口渴，喜冷饮，舌红苔白厚而干，脉大，与大黄黄连泻心汤（每天1剂。沸水浸泡10分钟，不拘时少量频服，总量控制在150mL），服2剂后胃脘部胀满、口渴明显减轻；②3月24日出现大便质稀，大便中可见未消化崩解的药物，停服大黄黄连泻心汤，改用归脾丸（每次6克，每天3次，口服），3月25日泄泻停止，大便中无药物。③3月29日出现食欲不佳，舌苔黄厚微腻，与黄连温胆汤加减；4月7日无特殊不适，查面及双下肢水肿，舌淡红苔薄白，与参苓白术散加减治疗。4月12日下肢水肿消失，体重减轻5公斤。患者肾功能、肾脏大小及尿量变化表

日期	血肌酐(μmol/L)	尿素氮 (mmol/L)	肾脏大小		尿量变化 （mL）
			右肾(mm)	左肾(mm)
08-3-24	491	12.93	137×54	145×72	500
08-04-01	212	13.84	137×56	135×55	720
08-04-05	141	11.45	118×49	120×54	900
08-04-11	91	7.44	104×45	105×54	1300
08-04-15	80	7.35			1350

讨论：表现为急进性肾炎综合症的狼疮性肾炎临床症状重笃，其临床病变如何尚缺乏临床资料，死亡率在40%左右 [1、2]。短时间大剂量激素冲击联合环磷酰胺（CTX）静脉输注的“双冲击”疗法是治疗该病的经典方案：治疗伊始短时间内使用大剂量甲基强的松龙(MP)冲击治疗，通过抑制核因子κB(NF-κB)的活性,使炎症反应得以控制,并导致淋巴细胞凋亡，减少抗体形成 [3]，从而达到清除致病抗体、减轻炎症反应的治疗效果。本例患者临床表现符合1982年美国风湿病学会系统性红斑狼疮的诊断标准，肾脏病理诊断为狼疮性肾炎IV型A。在明确肾脏病理类型后，给予了积极的双冲击治疗，使患者肾功能恢复、尿量正常、水肿消退，基本达到了临床治愈标准；

研究表明，中西医结合治疗在本病急、慢性期均可应用，并有一定疗效，因仅属起步阶段，文献报道较少闭[4]。在本病中我们坚持辨证论治，对于患者临床症状的改善发挥了较好的治疗作用。

通过本例患者的治疗我们有以下体会，第一对于怀疑急进性肾炎综合征的患者尽早行肾活检明确肾脏病理类型；第二规范及时的使用西医学的治疗方法；第三辨证论治有其特定的治疗意义，且应该尽早使用，这里我们要特别强调经方的安全有效性；

本例患者治疗的成功说明我院在肾脏疾病的诊断、治疗特别是中西医结合治疗上已经上了新的台阶，达到了国内先进水平。

参考文献

1.唐政，吴燕，章海涛，等. 各类新月体肾炎的临床特点.肾脏病与透析肾移植杂志.2001, 10(2):110

2. Couser WG，Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenic mechanisms and therapy. AJKD, 1988,11:449

3. 朱健玲，刘虹，成梅初，等。10例临床疑为急进性肾小球肾炎的肾脏病理分析. 中国医师杂志2004.6(6)854-855

4. 陈兴强，叶任高. 急进性肾炎的中医治疗. 吉林中医药，2000，(4):21.