仙茅等中药致药物中毒性周围神经病1例

    近年来，随着中药应用的广泛，公众医药知识的普及，不良反应监测的手段及方法的提高，中药不良反应的报道逐年增多，我科收治了一例因服用仙茅等中药导致药物中毒性周围神经病患者，特报告如下：

    1.临床资料

    患者，蒋某，女，50岁，住院号227221。因突发腹泻、呕吐2天，进行性四肢麻木、乏力3天于2009年6月8日入院。患者自诉6月3日自服当地医师所开中药（含仙茅、巴戟天、肉苁蓉）一剂，约2小时后突然出现腹泻、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，由家属送至当地乡镇医院住院治疗。诊断为“急性胃肠炎”，予以氨苄青霉素抗炎、能量组补液支持治疗后腹泻、呕吐症状基本消失，同时感四肢麻木、乏力，由远端向近端发展。治疗2天后症状未见好转，麻木感由手指尖波及至肘关节上方，双下肢由足尖波及至膝关节上方，且不能自行站立及行走，遂转入市级医院治疗，予以营养神经、抗感染、补液等治疗后，病情未见好转。今为求系统治疗，来我院就诊。入院时症见：四肢乏力，肘、膝关节以下麻木，不能自行站立及行走，无恶心呕吐，神情语利，精神可，饮食、睡觉、小便可，大便2日未解。体格检查：T37.1℃ P76次/分 R18次/分BP140/90mmHg，双瞳孔等圆等大，约3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动自如，辐辏反射存在，无复视，无眼震，鼻唇沟对称，口角无歪斜，转颈、耸肩自如，心肺无异常，双上肢肌力4级，肌张力正常，双下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射消失，病理征未引出，双指鼻试验（＋），双跟膝胫试验（＋），深浅感觉减退。三大常规、肾功能、电解质、心肌酶均正常，2009年6月9日肝功能：谷丙转氨酶 90U/L，谷草转氨酶 72U/L，脑脊液检查：常规（－），生化（－），免疫学（－），头部和颈部MRI未发现异常，考虑为药物中毒性周围神经病。入院后予维生素B₁、甲钴胺营养神经，三磷酸腺苷、辅酶A 和肌苷静脉滴注以促进神经组织修复和功能重建。入院后第三天，患者麻木感由肘关节上方消退至腕关节处，双下肢由膝关节上方消退至踝关节处，能自行站立但不能独立行走。入院后第七天，患者腕、腕关节以下麻木感减轻，但出现刺痛感，以夜晚严重，四肢肌张力正常，双上肢肌力4级，双下肢肌力4级，腱反射消失，双指鼻试验（－），双跟膝胫试验（－），深浅感觉正常。继续予维生素B₁、甲钴胺营养神经等治疗，6月17日患者麻木感消失，腕、腕关节以下仍有刺痛感，但较前略有减轻，能独立行走，四肢肌张力正常，双上肢肌力4级，双下肢肌力正常，腱反射消失；复查肝功能：谷丙转氨酶 24U/L，谷草转氨酶 20U/L；肌电图检查：上下肢周围神经源性损害（轴索型），6月18日患者出院。

    2.讨论

    药物中毒性周围神经病的发病率无确切的统计数字，国内李大年报道，在100例65岁以上经神经活检确诊的周围神经病中，有7例为药物中毒性周围神经病，占7%。该病起病隐匿，大多数为远端对称性多发性感觉神经病或运动感觉神经病，患者表现为四肢远端麻木、感觉迟钝，查体可见手套袜套样的感觉减退，深浅感觉均受累，在感觉障碍发生之后或同时，可出现肌无力、肌张力低下和腱反射减退，极少数可表现为单纯运动神经病，自主神经受累时可有远端皮肤营养不良，表现为皮肤粗糙、菲薄，肢端发凉，指甲变脆、失去正常的光泽等。药物中毒性周围神经病患者，有可能同时存在肝肾功能受损及血液系统功能受损的临床表现。本病可根据用药史和周围神经病变的临床表现诊断，但须与其他原因的导致远端对称性感觉神经病和运动感觉神经病相鉴别。引发中毒性周围神经病的多数药物属于化学毒物，主要是通过影响神经元的轴浆运输，导致远端为主的轴突萎缩和变性，即所谓逆死性神经元变性；少数药物如氯喹、胺碘酮和马来酸哌克昔林，可损害施万(雪旺)细胞，导致脱髓鞘周围神经病。某些中药也具有一定的神经毒性，如草乌等。该患者服用了含有巴戟天、肉苁蓉和仙茅的中药复方，研究表明：巴戟天主要成份为糖类及苷黄酮氨基酸，另外尚含有小量的蒽醌类及维生素C，过量服用会出现恶心、呕吐、口渴、头痛、眩晕、睡眠不安、烦躁等不良反应；肉苁蓉主要成份为肉苁蓉苷、海胆苷、洋丁香酚苷、鹅掌楸苷、胡萝卜苷、甜莱碱等，大剂量服用时会出现腹泻、电解质紊乱、肝损害、药物性肝炎、便秘等不良反应；仙茅主要成份为多种环木菠萝烷型三萜及其糖、甲基苯酚及氯代甲基苯酚等多糖类，其它尚含有含氮类化合物、醇、脂肪类化合物及黄酮醇等，过量服用会出现发热、寒战、心悸、胸闷心慌、早搏等不良反应。虽然目前还没有资料报道这三味中药可以导致药物中毒性周围神经病，但从发病时间、症状体征和实验室检查结果来看，该患者发病与巴戟天、肉苁蓉和仙茅有一定的关系：①药不对证，中医认为疾病有虚实寒热之分，药物有寒凉温热之性，治病投药须遵循辨证施治的原则，对症下药，巴戟天、肉苁蓉和仙茅属温热之品，阴虚有热者忌用；②中药饮片来源不规范，同一产地相同基源的中药因栽培方式、地理环境、气候、生长期的长短、采收时间等不同，毒性也不同。自然环境的污染，如农药残留量、重金属离子、放射性元素、微生物及其毒素等对中药的污染也可能导致不良反应。其中，重金属如铅、铋、锑、铊、汞、砷及其化合物易侵犯远端轴突，引起的周围神经轴突变性，如果患者服用了被污染的中药，有可能出现药物中毒性周围神经病；③有些中药含有毒性成分，目前的药理学研究具有一定的局限性，巴戟天、肉苁蓉和仙茅有可能含有一些对神经系统具有损害作用的物质。

    我国的中医药工作者，应借助客观规范、国际公认的监测手段和评价指标，不断加强对中药不良反应的研究，为中医药走向世界奠定基础。