脊髓型多发性硬化

患者李某，男，26岁，因“高热1天继发双下肢乏力1月余”于2009-3-3入院。患者2009-1-16开始出现咽痛、流涕，不伴发热、头痛，持续十余天后自然缓解，2009-1-28晚突起发热，体温达38.5℃，当地诊所治疗后体温下降至正常（具体用药不详）；2009-1-31发觉左足自膝以下部位酸胀，疲乏无力渐至不能站立及行走，遂至当地医院神经内科就诊，住院3天后左足症状有所加重，右足也渐酸胀，疲乏无力，诊断为“急性格林巴利综合征”，经地塞米松20mg静滴治疗6天及口服强的松30mg治疗5天后，右足酸胀、无力症状有所减轻，但左足症状未有改善，仍不能行走。为求中西医结合治疗，故求治于我院，入院时症见：双下肢疲乏无力，无法站立及行走，左足小腿部肌肉疼痛明显，无肌束颤动及肌肉压痛。神清，食纳佳，夜寐安，二便调。体查：T 36.8℃， P 96次/分， BP 140/80mmHg，R 18次/分。神经系统检查：四肢肌张力正常，左下肢肌力2⁺级，右下肢肌力3级，双下肢膝腱反射减弱，深浅感觉正常，病理征未引出。舌淡红，体淡胖边有齿痕，脉数。查血常规示：WBC 8.410E9/L,NEU% 4.8%,LYM% 41.3%,肝功能示：ALT 122u/L，肌酶示：CK-MB 28.9u/L，风湿全套无异常，脑脊液常规示：无色透明，无凝块，潘氏试验阳性，细胞总数60×10⁶/L，白细胞数10×10⁶/L；脑脊液生化示：CL 122mmol/L，ADA(腺甘脱氨酶) 3.3u/L，PRO 2320mg/L，GLU 3.4mmol/L；TORCH全套示：抗弓形虫、抗风疹病毒、抗巨细胞病毒、抗单纯疱疹病毒抗体均为阴性；输血前常规示：HBsAg阳性，anti-HCV阴性，anti-HIV阴性，anti-TP阴性；胸椎MRI示：胸11～12段脊髓高信号灶；头部MRI示：左侧脑室前角旁可见一点状脱髓鞘病变；肌电图检查：双腓肠肌神经感觉传导速度减慢。诊断为“脊髓型多发性硬化可能性大”。予甲钴胺片500ug,3次/d；维生素B1片10mg, 3次/d；吡拉西坦片0.8g，3次/d；单唾液酸四己糖神经节苷酯钠注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，1次/d；氢化泼尼松70mg加入0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，1次/d，氢化泼尼松每隔4天减少20mg，12天后改为口服泼尼松片剂30mg，1次/d，并逐渐减量。中医诊断为“痿证”，证属湿热瘀毒阻络。治以祛湿活络，清热解毒。予自拟方：木瓜15g，萆薢15g，石楠藤15g，忍冬藤15g，白花蛇1条，黄柏10g，王不留行10g，土茯苓30g，虎杖15g，甘草10g，牛膝10g，白芷10g，每日1剂，水煎服，分2次温服；服5剂后去白花蛇，加苍术10g，桃仁10g，乳香10g，没药10g；期间患者出现夜间汗出，口渴喜饮，查舌红苔黄干，脉细数，于方中加入麦冬、白芍及沙参以滋阴清热。2009-3-23出院前复查脑脊液常规示：无色透明，无凝块，潘氏试验阳性，细胞总数30×10⁶/L，白细胞数4×10⁶/L；脑脊液生化示：CL 126mmol/L，ADA(腺甘脱氨酶) 2.6u/L，PRO 1750mg/L，GLU 3.4mmol/L；患者症状较前明显好转，双下肢肌肉酸痛感基本消失，双下肢远端乏力感减轻，右下肢改善更为明显，能自行站立，至出院时患者能自行扶墙行走约30米，查左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双膝腱反射稍减弱，深浅感觉无异常。1月后随诊，患者右下肢乏力感消失，左下肢乏力感较出院时亦有所改善，下肢肌肉无酸痛，查右下肢肌力已基本恢复至正常水平，左下肢肌力4级，仍以泼尼松10mg口服，晨顿服，维持治疗。