中药品质保证与用药禁忌
2013-07-30 12:43
中药品质保证与用药禁忌
湖南中医药大学第一附属医院 刘绍贵
中药品质保证与用药禁忌，虽定义、内涵不同，且无必然联系，但二者均与临床安全、有效用药密切相关，故笔者将其并列述之，以求抛砖引玉。
一、中药品质保证问题
人们普遍认为：在诊断正确、药证相符的前提下，用药质量决定用药的疗效与用药安全。故药品管理法把“加强药品监督管理，保证药品质量，保障人体用药安全有效，维护人民身体健康和用药的合法权益”作为立法宗旨，列入总则第一条，并界定了假药、劣药的概念和范围，严格禁止生产、销售和使用假劣药品，强调依法治药、依法管药，但目前的药品市场有些不法商人利用药品的商品属性，追求利益最大化，各种违法手段使用极致，导致药品质量滑坡。如模制虫草、白花蛇和千年何首乌；将园参整形充山参及移山参，以莪术、白及加黄泥、明胶打磨充三七，用麝皮包裹蛋黄等物充麝香，用猪、羊的蹄甲及塑料整形后掺入穿山甲片内，以鸡蛋、明胶制品或以羊等动物胎盘充紫河车；用葡萄皮染色充枣皮，用续断染色充丹参，用水蛇涂白漆充金钱白花蛇，用类似木料喷香后充檀香；用掺盐、掺砂、掺淀粉、浸渍明矾、掺糖、掺石灰或泥土以增重，或挟带大量非药用部位；或以非正品代替正品，以低等品充代特等品；或以煮提过的残渣经过整治后重新出售，可谓无奇不有，不胜枚举。给用药安全造成了极大隐患，使临床疗效受到了重大影响。有外界学者尖锐指出：中药的“主要问题是质量失真”，“中药质量控制和评价是中药现代化的关键问题之一。”近日，又有业内人士提出：进行中药品质鉴定，保证用药质量，是中药师的重要职责。
除了上述药品市场普遍存在的质量问题需要多方研究、强化监管以外，作为中西药学工作者可能还要从长远和大处着眼，重视下列问题的研究。
1、栽培品与野生品的临床疗效对比研究。古代中药的来源主要依靠野生，性状与质量特征描述多以野生为主。随着时代和环境的变迁，以及人口日益增加、疾病谱和健康观念的变化、医疗条件的改善、用药量日益加大，靠野生资源根本无法满足人们的用药需求，因而引种栽培、人工培育及养殖的发展则成为大势所趋，但许多栽培品由于土壤、气候、温度、肥料等的不同，栽培药材所含的次生代谢产物产生的影响，不仅使药材内在成分有所变异，而且使其性状亦产生了较大变化，如丹参，野生者外表栓皮粗糙很易剥落，可栽培者根条较粗壮，蚯蚓头不明显，质地较野生防风重，粉性较强，菊花心色浅，断面皮部裂隙不发达，气略弱，甘而无辛味；栽培半夏由于生长快速，块茎较大，有的还生出了小块茎。对于野生、家种品大多从实验方面开展了研究，但临床疗效很少有对比研究。
2、近缘品种与杂交品种。由于中药农业和药用植物资源的减少，许多近缘植物也被开发供药用。同时随着生物技术和栽培技术的发展，一些药用植物的杂交品种也进入中药市场，如陈皮的变种越来越多；辛夷花在河南已出现杂交品，其中比较优良的品种有“腋花望春玉兰”、“桃实望春玉兰”及猴掌望春玉兰。近期发现用肉根毛莨充猫爪草，用芦竹根充芦根等。这些品种，性状多很相似，不仅给品质鉴定增加了难度，疗效有无异同亦值得研究。
3、采收与产地加工及贮存对品质的影响。中药的品质是在一定生态条件下，采用特定的种质、特定的栽培技术和采收加工技术形成的，是中药生产和中医药文化的结晶，富有厚重的文化底蕴，“四大怀药”、“浙八味”等优良品种和道地药材的形成不是偶然的，有的已有1000多年的历史，不是自行标榜的。不同采收期的药材，其性状特征也不同，如青翘是早期采收，呈绿褐色，先端不开列，破开后内有种子。老翘是晚期采收，呈黄棕色或红棕色，已裂成两瓣，种子多已脱落；天麻有冬麻、春麻之分，冬至后采挖者为“冬麻”，质地坚实而重，有红棕色鹦哥嘴状顶芽。“春麻”为立夏前采挖，与冬麻相比，质松体轻，顶端有残留茎基，品质较次。目前，许多药农和商人急功近利，为了抢占商机，往往不依时采收，如市场所见的刺蒺藜、女贞子、菟丝子等有相当多的为青绿色，未达到成熟标准。有的简化产地加工，粗制滥造。有的为了把药材当饮片出售，牟取更大利润，把原本不在产地加工切制的趁鲜切制，如白术、白芍、山药、三棱、莪术等；有的把本应干燥后出售的有意保留大部分水分；有的为了增色和防止虫蛀，把不应用硫磺熏的药材反复用硫磺熏，甚至用“六六六”粉防虫和鼠咬。有的只看哪个品种价格好，就以低价品种冒充或混入高价品种中出售，如宁夏枸杞呈长圆形，味甘甜，色泽红润，泡水显渍渣，粒轻，易上浮，价格、销量看好。有的商人就以新疆枸杞或河北枸杞充代，而新疆枸杞呈圆形，味极甜，色泽新鲜时红，后暗，易变软，粒重，泡水后水色红，易下沉；河北枸杞籽多肉薄，味带苦，质量差。最近有人对不同采收期的板蓝根进行了质量考察，不但性状不同，而且腺苷、靛蓝及靛玉红的含量具有明显差异。
贮存条件及时间长短更是药物品质变异的重要原因。五味子、枸杞子、山楂等储存不当或时间过久容易变黑；山茱萸的新货紫红色，具酸味，而陈货多为棕褐色，气微弱，味酸涩苦；陈皮应用陈久者，其色较深，但新货多为橙红色或红棕色，气香。以上种种，需要我们细心观察，并采取应对措施。
4、加工炮制与饮片质量保证。炮制入药是中医用药的一大特色，是保证安全、有效用药的极为重要的一环。目前的现状：一是不炮不制，大量生品入药，如白术、白芍、枳实、枳壳等；二是炮制方法和质控标准不统一，缺少监管，乱炮乱制，如鸡内金用油炸，炮姜用土粉或盐炒，蜜炙改糖水炙，炮山甲、杏仁、桃仁用明矾水浸，百合、贝母、山药、菊花、枳壳、当归、天麻等用硫熏干燥。有的大大简化、篡改传统炮制工艺，将本应反复蒸制的制熟地工艺，改为用生地黄直接水煮后晒干冒充熟地。三是不加辅料或减少辅料用量，如僵蚕不用薄荷水制，黄连不用酒炙或姜炙，许多动物药不用酒酥。面对上述情况，作为从业者理应加强质控把关和研究。
5、中药等级规格与品质差异。中药入药虽不允许次品和不合格品存在，但等级品规差异历代是存在的，依一般常识而言，特等品、一等品与末等品的质量差异和疗效差异肯定是存在的。但由于利益的驱动，商家和药房均不可能保证用精品，加之既有等级划分，末等品的应用也是合法的。但中药品质和疗效差异很少有人问津，面对良莠不分或难分的情况，故本人感到此类问题亦值得研究。
如大家熟知的人参，在园参鲜参下即分有边条鲜参、普通鲜参。干货下分有16支、25支、35支、45支、55支、80支、小货边条参；20支、32支、48支、64支、80支及小货普通红参、红直须、红弯须、干浆参等；晒参下分有全须生晒参、生晒参。另外，还有白干参、皮尾参、白混须、白直须、白糖参、轻糖直须等。且每项下均分2-3等或4-8等。野山参干货分有8等。
大黄，分西大黄、雅黄、南大黄3种，每种下面亦有多种品规等级。川芎，下分川芎1、2、3等和山川芎。川贝母分松贝1、2等，青贝1、2、3、4等，芦贝1、2等。三七分春七1-13等，冬七分9等。白芍分白芍1-4等，杭白芍1-7等，亳州白芍1-6等。所有不同品规，其质量及其所含成分、治疗效果等肯定不一致，请大家想一想，每公斤40头以内的三七和1200头以内的三七是不是会有区别，但我们过去很少关注，很少有人开展这方面的对比研究。
二、中药用药禁忌
中药的用药禁忌涉及范围较多，中药学教科书上即讲了四大禁忌，即配伍禁忌、证候禁忌、妊娠用药禁忌、服药饮食禁忌。但2009年重庆的王辉武主编的《实用中医禁忌学》中将其概括为中药性味禁忌、妊娠禁忌、服药食忌、病证药忌、制剂禁忌、中成药禁忌和配伍禁忌。笔者仅就中药配伍和中药妊娠禁忌、中药与西药的配伍禁忌等三方面的研究情况报告如下：
1、中药配伍禁忌。中药的配伍禁忌，内容十分丰富，我国现存最早的药学专著《神农本草经》即记载了较具体的配伍应用规则，指出“药有阴阳配合，子母兄弟，根茎花实，草石骨肉，有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相杀者，有相恶、相反者，凡此七情，合和视之，当用相须相使者良，勿用相恶、相反者。”并记载相反药18种，相恶药60种。《新修本草》承袭了18种反药的数目。《证类本草》载反药24种，金元时期将反药概括为“十八反”、“十九畏”，累计为37种，并编成歌诀，后人一直传颂着，使之成为了中药配伍禁忌的代名词，人们一讲配伍禁忌似乎就是“十八反”、“十九畏”。但事实上，中药配伍禁忌涉及药物的数目应该不是一个定数，因为临床药物引用和文字记载的药物数目是逐渐增多的，从《本经》的365种至《纲目》的1892种，至《中药大辞典》的6008种，至《中华本草》的8980种，或人们常说的12807种，如果仍把配伍禁忌定义为37种或38种显然是不科学的，或与用药实际是不相符的。据高晓山等统计24部文献，至少有118对相反药物配伍，涉及167种中草药，而且这个数量仍在增加。诸参辛芍叛藜芦中的诸参，过去普遍认为是人参、玄参、沙参、苦参、丹参等5种，至现代文献中已出现15种，故“十八反”、“十九畏”到底是多少种，很难认定，多数学者主张应集中精力进行研究。目前流传最广的“十八反”歌，认为乌头与半夏、瓜蒌、贝母、白蘝、白及相反，甘草与海藻、大戟、甘遂、芫花相反，藜芦与诸参、细辛、芍药相反。药品标准《中国药典》1985年版记载为32种，即甘草不宜与红大戟、京大戟、芫花、甘遂、海藻、昆布（含海带）同用；乌头类（包括川乌、草乌、制川乌、制草乌、附子）不宜与川贝母、浙贝母、伊贝母、瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、天花粉、半夏、白蘝、白及同用；藜芦不宜与细辛、赤芍、白芍、人参、北沙参、南沙参、玄参、苦参、党参、丹参同用，此种权威性的记载一直相沿至《中国药典》1995年版，但《中国药典·一部》2005年版，作了修改，如“海藻”项下已无配伍禁忌记载，不过对“十九畏”仍有引用。
对待“十八反”、“十九畏”是否绝对禁忌，一直存有争议，违禁使用的情况古今均存在，现代实验研究，亦有禁忌和不禁忌的结论。近期有报道称：海藻、大戟、甘遂、芫花均为逐水消肿药，而甘草的有效成分为甘草酸，水解后产生甘草次酸，有类似肾上腺素的作用，能使水钠潴留，从体内水盐代谢考虑，甘草的药理作用与上述4药的药理作用相反，如用于利水消肿治疗水湿病证，应属于配伍禁忌。另有毒性药理实验证明，甘草与上述4药，无论将合煎还是分煎的药液用于灌肠或腹腔给药，小白鼠的LD50均随甘草用量的增加而相应下降，说明毒性相应增加。黄文权等以甘遂、大戟、芫花、海藻配伍甘草，连续给药7日后检测肝、肾功能和心肌酶谱，并作病理切片，均发现有损害，支持十八反配伍禁忌。但也有实践证明，芫花与甘草合用对胃溃疡的治疗比单用一种疗效高，提出二药合用并非绝对禁忌。还有人统计了《伤寒杂病论》、《千金要方》等5部名著中反药同用的处方，竟达365首之多。对“十九畏”的研究，如丁香与郁金，有研究认为：丁香含挥发油，能刺激胃壁神经，产生兴奋作用，郁金能使胃壁安定，减轻胃壁痉挛，二者药理作用相拮抗，不宜同用；硫磺与朴硝，因硫磺在体内可生成硫化物，刺激胃壁产生轻泻作用，朴硝含含水硫酸钠，为泻下药，二者合用后能产生强烈的致泻作用，严重时能产生肠痉挛，故应列入配伍禁忌之一；人参与五灵脂，有人将二者制成注射液，进行抗疲劳实验，发现抗疲劳效果较好，五灵脂并未抑制人参的补气强壮作用，也未产生不良反应。可以这样认为，“十八反”、“十九畏”不是绝对的配伍禁忌，但更不是绝对安全的配伍，虽有较多的争议，在未经系统、周密研究，得出取消定论之前，仍应以遵行和慎重处之为妥。
2、中药妊娠用药禁忌。研究妊娠禁忌药，首选是禁忌药的范围问题，应该说药名、范围也是不断变动和增加的，《神农本草经》中收载堕胎药6种，即水银、牛膝、瞿麦、鼯鼠、地胆、石蚕，但无妊娠禁忌药的提法，《本经集注》中收载堕胎药41种，唐《产经》收82种妊娠期间禁忌服用的药物，元代李杲编《妊娠用药禁忌歌》编入药物42种，《卫生家宝产科备要》对产前所忌药物载有78种，《炮炙大法》列药92种，《纲目》载妊娠禁忌药87种，《沈氏女科辑要》收载124种，《全国中草药汇编》列禁用、慎用药196种，《中药大辞典》载365种，《中国药典》2005版载妊娠禁用、忌用和慎用药69种，《中药学》教材列禁用、慎用药共38种。高晓山对81种古今文献统计，有妊娠禁忌记载的药为716种。所以说妊娠禁忌药的品种，远不止于大家熟悉的歌诀中的药味，随着临床用药品种的增加和用药经验的积累，中药妊娠禁忌药的品种还会逐渐增多。秦伯未提出：凡祛瘀通经药、香窜辛热药、峻泻攻利药、影响胚胎发育或子宫出血的药均须禁忌。
从对妊娠禁忌药的实验研究结果来看，妊娠禁忌药不只是中断妊娠的药物，还广泛涉及妊娠毒理、生殖毒理，乃至遗传毒理等方面的问题，包括致畸、致突变和影响胚胎发育等问题。如仅以流产、堕胎等中断妊娠的效果来界定妊娠禁忌药就显得很局限。所以，有权威专家指出：中药妊娠禁忌药的研究是中药药性理论研究的重要内容。它不只是计划生育、保护母婴的问题，还涉及优生优育，直接关系国家民族未来的问题。最近我在准备编写一本书的时候，有一位出版界的专家一再嘱咐我，要把妇女用药作为专条叙述。那么作为药学工作者毫无例外地应关注这方面的问题。
有人研究了中药妊娠禁忌药的药理作用机制，并归结为：①抗早孕作用，如半夏、莪术、牛膝、水蛭、牡丹皮等。②引产作用，如甘遂、芫花、冰片等。③致畸作用，如虻虫、全蝎、蜈蚣、地龙、斑蝥蝉蜕、莪术等，均可抑制小鼠怀孕和致畸。甚至包括常用的安胎药黄芩、苎麻根在动物实验中也发现致畸作用。对待妊娠禁忌药，历来也是有争议的，有的认为应绝对禁用，有的认为并非绝对禁忌，并以《内经》“有故无殒，亦无殒也”为据。加之《金匮要略》在桂枝茯苓丸、附子汤、胶艾汤、当归散等10余首方中用到了妊娠禁忌药；《妇人大全良方》、《妇科秘方》、《外台秘要》等所列的方药中亦有应用，现代也有应用，但强调妊娠早期应禁用或慎用，妊娠6-7个月后或晚期如病情极度需要才可谨慎使用。并要注意炮制和配伍，按法典规范应用。有人总结其原则是：在承认妊娠禁忌药的前提下，权衡利弊，准确辩证，依法炮制，合理配伍，恰当剂量，不可贸然乱用。
3、中药与西药的配伍禁忌。目前临床上中药汤剂和中成药与西药同时应用已非常普遍，中西药复合组方的成药也不少，有关中西药配伍使用后达到增效减毒和产生不良反应的报道也很多。20世纪80年代末和90年代初，即有几百万字的专著专门论述有益的和有害的中西药的联合应用问题。介绍了含有机酸的山楂、五味子、山茱萸之类的中药，不能与复方新诺明等磺胺药同服，也不能与钙、钾、镁等金属离子的西药同用；含苷类成分的中成药如龙胆泻肝丸等不宜与维生素同用；偏硷性的中药与成药不能与四环素合用；麻黄及其含麻黄的制剂不宜与单胺氧化酶抑制剂和胍乙啶等合用；雄黄及其含雄黄的制剂不宜与亚铁盐、亚硝酸盐类西药同服；含重金属离子的中药如石膏、龙骨、乌贼骨及牛黄上清丸、橘红丸等，不宜与四环素族、异烟肼、维生素E、阿托品、复方儿茶等合用。上述药物如相互作用，有的产生化学反应或毒付反应，有的形成难溶性物质。还有甘草及其含甘草的制剂，不宜与强心苷类西药同用；含乙醇的中药制剂不能与硝酸甘油合用；强力银翘片等感冒药不宜与乳酸菌素同服；昆布、旱莲草、益母草、五味子、牛膝、茵陈等中药，不宜与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等西药同用；胃乐片、健胃片、龙胆合剂等偏硷性中成药，不宜与酸性西药呋喃坦啶、阿司匹林、消炎痛、青霉素、苯巴比妥、苯妥英钠等合用；茶叶不宜与苯巴比妥、速可眠、安定等中枢抑制药同服；洋金花不宜与杜令丁同用，因这些药物同用可导致药效学变化。关于中药与西药的配伍禁忌内容很多，我仅选记了很少部分，主要是希望能引起大家关注，注意这方面的观察、研究和总结。
我在这部分想着重介绍的是中药注射剂与常用西药的配伍禁忌。中药注射剂最早出现于1941年，第一个注射剂是八路军野战卫生部卫生材料厂生产的柴胡注射液，20世纪50年代中期到60年代初期，上海等地研制出茵栀黄和板蓝根等20余种注射液。70年代，大搞中草药群众运动，生产并应用了很多中药注射剂，有资料报道的达700余种，后来，通过整顿，淘汰了很多品种，80年代后期中药注射剂的研究又掀起热潮，相继取得生产批准文号，上市推广使用的达到170余种，目前临床引用较多为40多种，且多为清热类、补益类、活血类、抗肿瘤类药物，如柴胡注、双黄连注、痰热清注、清开灵注、醒脑静注、鱼腥草注、炎琥宁、穿琥宁、苦木注、板蓝根注、白花蛇舌草注、鱼金注、银黄注、热可平注、参麦注、生脉注、参附注、黄芪注、刺五加注、丹参注、复方丹参注、红花注、丹红注、血栓通注、血塞通注、灯盏花素注、灯盏细辛注、脉络宁注、舒血宁注、葛根素注、川芎嗪注、康莱特注、华蟾素注、艾迪注、复方苦参注、猪苓多糖注、香菇多糖注、止喘灵注等。中药注射剂的出现是中医药发展的必然产物，它的问世将使中医药在危急重症治疗领域发挥更大更好的作用。其疗效迅速、剂量较准确、副作用相对较少，无消化道吸收过程的影响，适宜于不宜口服的急重症患者。如丹参常用于治疗心绞痛，但口服效果不理想，制成注射液加入输液中静滴，不仅起效快，对扩张冠状动脉，增加血流量等方面效果显著；生脉散原本用于益气生津，护阴救脱，制成生脉注射液后，已广泛用于急危重症抢救，如各种休克、心衰、心肌梗死、各种出血性疾病、脑血管疾病等。这就充分说明中药注射剂的优势是肯定的。可中药注射剂的发展仅60多年的历史，而且几经周折，加之中药成分复杂，且各种成分含量都很低，有效成分难以肯定，成分间的生理活性作用大多不清楚，现代科学技术凭借不充分，成分大多不稳定，质量标准难控制。故目前中药注射剂仍存在澄明度、刺激性、有效成分溶解度、质量不稳定、剂量与疗效，以及复方配伍等多方面问题，加之药物因素、使用方法、个体差异等问题，随着品种的增多和使用范围的扩大，使用频率增高，不良反应甚至严重不良反应的报道亦相应增多，以致引发了中药注射剂的存废争议，但更多的人主张应科学看待中药注射剂，中药注射剂相对西药注射剂的毒付反应的发生率还是较低的。
现将临床上已发现的或有资料报道的20多种中药注射剂，与部分西药注射剂及相关药物的配伍禁忌附述如下，以供参考。
复方丹参注射液：忌与维B6、维B1、利多卡因、甲氧氯普胺、青霉素、氨基苷类抗生素、环丙沙星、培氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、碳酸氢钠、罂粟硷、利血平、洛贝林、阿托品、麻黄硷、土的宁、雷尼替丁、氯丙嗪等配伍。
丹参注射液：忌与维B6、维B1、维C、利多卡因、甲氧氯普胺、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、川芎嗪等配伍。
丹参酮注射液与丹红注射液：忌与加替沙星、左氧氟沙星等配伍。
葛根素：忌与美洛西林钠、三磷酸腺苷、辅酶A、利巴韦林、青霉素、头孢唑啉钠、头孢呋辛钠等配伍。
刺五加注射液：忌与双嘧达莫、维拉帕米等配伍。
双黄连注射液（含粉针）：忌与氨苄西林钠、头孢噻肟钠、庆大霉素、丁胺卡那霉素、链霉素、环丙沙星、氧氟沙星、氢化可的松、复方葡萄糖注射液等配伍。
穿琥宁：忌与阿米卡星、西索米星、妥布霉素、左氧氟沙星、头孢唑啉钠、葡萄糖酸钙、复方氯化钠注射液等配伍。
莪术油葡萄糖注射液：忌与头孢哌酮、头孢曲松钠、头孢拉啶等配伍。
灯盏花素注射液：忌与庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氨苄西林钠、头孢拉啶、硫酸镁、呋噻米、氨茶硷等同用。
清开灵注射液（包括粉针）：忌与青霉素、庆大霉素、卡那霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、红霉素、维B6、维C、葡萄糖酸钙、肾上腺素、尼可刹米、多巴胺等配伍。
痰热清注射液：忌与西咪替丁、沐舒坦、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星配伍。
喜炎平：忌与青霉素、头孢拉啶等配伍。
银杏叶注射液：忌与呋噻咪等配伍。
莲必治注射液：忌与氨基苷类抗生素合用。
柴胡注射液：忌与利巴韦林、氨基苷类抗生素合用。
参麦注射液：禁与抗生素类药物合用。
雪上一枝蒿总硷注射液：忌与洋地黄类药物合用。
羚羊角注射液：忌与林可霉素、安痛定等合用。
炎琥宁：忌与酸、硷性药物，或含有亚硫酸氢钠、焦亚硫酸钠等抗氧剂和氨基苷类、喹诺酮类及维B6、葡萄糖酸钙等药物配伍。
莪术油：忌与头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮、速尿及氨基苷类抗生素配伍。
苦参素：忌与苯丙胺等中枢兴奋剂同用。
七叶皂苷钠：忌与血清蛋白结合率高的药物、严重损害肾功能的药物、皮质激素类药物合用。
香菇多糖：忌与维A合用。
以上所述两大方面的诸多问题，鄙人认为是中医临床用药中特别值得关注的问题，故根据本人的肤浅认识和相关文献资料，提出一些很不成熟的看法，错漏之处，敬请指正。