辨治年龄相关性黄斑变性的经验

年龄相关性黄斑变性即老年性黄斑变性，为黄斑部视网膜的退行性病变。见于老年人，50岁左右即可发病，也有早在45岁发病者，年龄越大，发病率越高。发病机制不明，常与年龄增大，视网膜色素上皮代谢功能衰退密切相关，有些常伴有高血压、高血脂、高血粘度、动脉硬化等老年性疾病。病之早期即见中心视力下降或伴视物变形。眼底可见较多玻璃膜疣，黄斑部结构不清，色素紊乱或脱失。荧光素眼底血管造影为透见荧光，系视网膜色素上皮萎缩所致。临床上称为干性或萎缩型。如视网膜下出现黄斑部反复渗液、出血，最后机化而成为瘢痕，造成中心视力永久丧失。荧光素眼底血管造影可见新生血管渗漏及出血引起的遮蔽荧光。临床上称为湿性或渗出型。当前对于萎缩型无特殊治疗。对于渗出型主要是针对新生血管进行治疗。近几年有光动力疗法，但费用昂贵，难以被多数患者接受，有的需多次治疗才能封闭新生血管；有经瞳孔温热疗法，但复发率高；有激光治疗，但实用范围窄；有手术治疗，但操作难度大，难以普及，且效果又有争议。最主要的是这些方法都不是针对产生新生血管的病因进行治疗，故远期疗效不明，且又有复发者。因此，研究中医药治疗本病仍有相当重要的意义。

在古代医籍里没有此病名的记载，亦无对应的病症名，那么中医学怎样辨治黄斑变性呢？李教授认为：仍应以整体观念为指导，运用望、闻、问、切四种调查方法，全面搜集既往的、现在的、全身的、局部的、自觉的、他觉的各种证据，按照八纲、脏腑、病因等辩证方法进行辩证论治。其基本经验有以下三方面。

1.年老体衰、肝肾亏虚是本病发病的根本病机。本病仅见于老年人。老年人之生理病理特点主要是组织器官老化，功能衰退。本病为瞳神疾患，责之于肝肾者居多。因为肝开窍于目，肝和则目能辨五色；肾为先天之本，关系到人体的生长壮老已，也自然关系到眼睛的形成、发育、旺盛与衰退。肾主藏精，肝主藏血，精血相互化生、相互为用，目得其养，方能视万物、别黑白、审长短、察秋毫。若肝肾亏损，精不上承，目失濡养，则神光衰减，视物昏朦。故《仁斋直指方》指出：“肝肾之气充，则精采光明，肝肾之气乏，则昏朦运眩。”在肝肾亏损中以阴精亏虚为主。朱丹溪在《阳有余阴不足论》中引申《内经》，指出“年至四十，阴气自半”，“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动。”可见年老体衰，肝肾阴虚，乃老年性黄斑变性之本。推测视网膜色素上皮萎缩，功能衰退，玻璃膜疣形成，可能与肝肾阴虚，瞳神失养密切相关。故滋补肝肾，益精明目为治疗本病之大法，李教授选用熟地、黄精、枸杞子、楮实子、茯苓、石决明、丹参等药，按现代制剂工艺制成滋阴明目丸，治疗肝肾阴虚萎缩型老年黄斑变性43例（77之眼），其中男23例，女20例；单眼9例，双眼34例；就诊年龄47～77岁，平均63.69岁。服用滋阴明目丸每次10g，每日3次，饭后温开水送服，连服3个月。结果：在消除视物昏朦、眼干涩、头昏耳鸣、腰膝酸软等肝肾阴虚症状方面，总有效率为81.4％；在提高视力方面，总有效率为61.03％；在改善视野方面，总有效率为63.64％，取得了较好疗效。如苏某，男，61岁，教师.双眼视物模糊，左眼视物变形2个月。于2001年5月30日初诊。查视力：右0.4，左0.3，加小孔镜视力无提高，近视力0.1（双）。左眼Amsler方格表检查阳性。眼底视网膜后极部有黄白色小片状玻璃膜疣，双眼黄斑部结构不清，中心凹反光消失，凹旁散在点状玻璃膜疣，疣间有少许细小色素。平面视野检查，双眼可见中心相对性暗点，右7。，左8。。眼底荧光素血管造影：黄斑部呈透见荧光及细小点状遮蔽荧光，未见荧光渗漏。自觉眼干涩，视物昏朦，腰膝酸软，舌红无苔，脉细弦。诊断为双眼萎缩性老年黄斑变性。辨证为肝肾阴虚。用滋阴明目丸，每次10g，每日3次，温开水送服。曾先后6诊，用药不变，治疗3个月。视力提高至0.7，中心相对暗点缩小5。，自觉症状基本消失。判定为显效。随访13个月，视力稳定。

2.肝阳偏亢，心火动血是本病出血的常见病机。肾藏真阴，五脏之阴赖此而生。肾阴亏虚，易出现连锁反应，导致他脏阴虚。最常见者易致肝阴亏虚，肝阴不能与肝阳相对平衡，则出现肝阳上亢，常伴有血压增高，动脉硬化，视网膜动脉变细，直接影响视网膜的供血状况。另则心主血脉，凡人体大小、深浅血脉均属心所主。若肾水不能上承，心火不能下降，水火不能互济，则心火上承。在肾阴亏虚，肝阳上亢，心火上承共同作用下，可能是脉络膜产生新生血管的潜在因素。若肝之藏血失职，心之火灼血脉，即可出现黄斑部出血，出血可位于浅层，亦可在深层，个别量多者还可积满玻璃体。凡离经之血均称为瘀血，瘀血遮蔽神光则视力严重障碍。治疗以滋阴、潜阳、清心治其本，活血化瘀治其标。李教授自拟养阴潜阳清心活血方：生地、熟地、女贞、旱莲、麦冬、莲子心、天麻、石决、丹参、牛膝、三七粉、丹皮。曾系统观察治疗老年性黄斑变性渗出型伴有黄斑出血者31例，其中男28例，女3例均为单眼，右眼17例，左眼14例，就诊年龄56～85岁，平均65.61岁。黄斑部浅层出血27例，深层出血者3例，玻璃体积血1例。视力为眼前手动者1例，眼前指数者20例，0.02者8例，0.04者2例，经用上方治疗1月后，黄斑部出血全部吸收者20例，基本吸收8例，未吸收者3例。视力提高至0.1者13例，提高至0.15者3例，提高至0.2者5例，提高至0.4者1例，无效者9例，总有效率65.5％。如王某 ，女，65岁，退休教师，左眼视物不见15天。于2002年2月10日门诊。视力：右0.01（侧视），左0.8。扩瞳查眼底：右眼黄斑部有圆盘状渗出灶，约1.5个PD大小，灶缘颜色加深，并有片状出血。眼底荧光素血管造影：右眼黄斑部有片状荧光遮蔽，后期有荧光渗漏。有时头昏、面红、血压偏高、舌质红少苔、脉细弦。诊断为老年黄斑湿性变性。辨证为阴虚阳亢、心火上承。用养阴潜阳清心活血方，日一剂，煎服2次，曾先后4诊，用药不变，服用30天，眼底出血吸收，视力提高至0.25。改服滋阴明目丸以巩固疗效。观察至今，未见复发。

3.肝脾失调、升降失常是本病渗液的常见病机。肝属木，脾属土，肝木最易乘克脾土，脾虚者易受侮，脾不虚者则不会出现。但年老之人，脾虚者亦常有之。脾胃互为表里，脾主运化，胃主受纳，脾主升清，胃主降浊。脾胃失调，则运化紊乱，清者不升或升之不及，浊者不降或反面上升，出现浊者不能代谢，清者不能贮藏，清浊乱于清窍，表现为黄斑部渗液或渗出物长期滞留，或反复渗液，或出血吸收后遗留渗出物。多见于体质肥胖，血脂偏高，饮食乏味，大便失调之年老患者。治疗应以疏肝健脾和胃化湿为主，兼以除痰化瘀。李教授自拟疏肝健脾利湿方：柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、薏苡仁、车前仁、昆布、海藻、陈皮、山楂、丹参、益母草、葛根。曾观察老年黄斑变性以渗出为主者13例，其中男9例，女4例。年龄在65～76岁，平均70.8岁，右眼5例，左眼8例。以黄斑渗液为主者8例，出血基本吸收遗留渗出质5例，视力<0.06者6例，0.1者4例，0.2者2例，0.3者1例。服用上方1月后渗液基本吸收者6例，渗出质减少者3例，无效者4例。有效率为67.5％。如周某 ，男，70岁，退休教师，右眼视力减退，视物变形1月。于2002年11月10日门诊。视力：右0.3，左0.6，眼外（－），眼压正常，扩瞳查双眼底，双晶状体皮质锯齿状白色混浊。双眼黄斑部结构不清，中心凹反光不见，右眼黄斑部有轻度水肿。眼底荧光素血管造影：后期可见荧光增强，未见荧光明显渗漏。舌质淡红，苔薄白、脉缓稍弱。诊断为老年黄斑湿性变性（新生血管隐匿型）（右），老年早期白内障，用上方1个月，先后3诊，黄斑部渗液基本消失，视力提高至0.6。续服滋阴明目丸，3个月，以巩固疗效。

总之，老年性黄斑变性的中医药治疗，李教授强调必须遵循辩证论治原则，采取辨病与辩证结合、全身与局部结合、宏观与微观结合、证型与分期结合的方法，辨证才能准确，用药才能切合病机。对于黄斑部已结成瘢痕者，治疗难以奏效。如又有反复出血者可按上述方法治疗。另外，戒烟忌酒，饮食清淡，珍惜目力，避免强光刺激，少看电影电视，心情豁达舒畅等保健措施，亦不可忽略。