临床诊疗经验

（一）认识眼底病的脏腑病机
   眼底病属于祖国医学“内障”范围，其特点是外观不红不肿，亦无翳障气色，俨似好眼一般，只是自觉视功能发生改变。对眼底病病因病机的认识历代医家多责之于肾，认为肾主水轮认为肾主水轮，水轮乃瞳神，瞳神病多为肾之阴阳失调所致。然时至今日，从临床观察眼底病的病因病机极为复杂，如外感六淫，内伤七情，饮食不节，劳倦过度，脏腑经络失调，气血失和，痰郁经络，跌扑伤损，竭视劳瞻，久患头风，禀赋不足，年老体衰。他病继发等均可引起。但机体的一切活动是基于内脏活动的，内而消化循环，外而视听言动，无一不是内脏活动的体现；病理变化的产生，从上到下，从里到外，无一不是内脏活动的失调。因此眼底病的病机，应重点掌握脏腑病机。
     1 心与眼底病的关系
     心主神明。《素问.灵兰秘典论》：“心者君主之官也，神明出焉”。神明主宰生命活动，机体的脏腑经络，四肢百骸，形体官窍等组织器官，均属心神统管。目也不例外，必须依赖心神支配，才能发挥正常功能。《政治准绳》云：“神光者，为目自见之精华也，夫神光发于也，夫神光发于心，源于胆，火之用事，神之在人也大矣......，在耳能听，在目能视，神舍心，故发于心焉。”若热扰神明，就会产生“目不了了”；心神衰弱，则视物模糊；心神不守，则视觉妄乱；心神决绝，视觉自然消失。
      心主血脉。《素问.痿论》“心主身之血脉。”《素问.五脏生成论》曰：“诸脉者，皆属于目。”目与心主血脉息息相关。《河间六书》有“目得血而能视”的论断。目得血液的供养，才能视觉正常。所以《灵柩.大惑论》说：“目者，心之使也”。若亡血过多，心血不足，可致目暗不明，视力缓降，如视神经、视网膜萎缩等。也有心气不足，鼓动无能，不能运送血液，血流不畅，血脉瘀滞以至眼底血管阻塞而产生气滞血瘀之候者。脉络膜为血管组织，属心主血脉所辖。“心火太盛，百脉沸腾，血脉逆行，邪害空窍”（《审视瑶函》）。故见脉络膜渗出水肿，甚或眼底出血。
      2、肝与眼底病胡关系
    肝开窍于目。《素问.金匮真言论》：“东方青色，入通于肝，开窍于目。”《临枢.脉度篇》：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”说明目是肝之窍，目属肝所主，肝气上通于目，方能辨五色。但这种肝气宜和顺调达，疏泄舒畅。若肝不和则表现一下几方面：（1）精神焦虑、情志抑郁、肝气郁结、郁则气机不畅，气血失调而产生多种眼底病；惑既病之后，因病而郁，加重眼底病的发展。（2）忿怒暴悖、怒气伤肝、肝气上逆，眼底气血郁闭，精明失用而至暴盲，如眼底血管阻塞等。（3）肝气横逆，乘侮脾土，脾失运化，水湿停滞，可致眼底水肿，如黄斑水肿，视乳头水肿，视网膜水肿。（4）肝阴虚弱，阴不潜阳，肝阳上亢，或肝风内动，火动痰生、痰火阻滞肝胆脉道而致头晕目眩，视物昏朦，甚至视力剧降，如眼底动脉硬化、血管阻塞，出血等。（5）肝气化火，火性上炎，目受蕴蒸，可致眼底出血，视网膜渗出，视乳头肿胀等。
       肝藏血。《诸病源候论》：“肝候于目而藏血，血则荣养于目。”说明肝有藏血和营养于目的作用。若肝阳上亢、肝气上逆、肝火上炎、疏泄太过均可致肝藏血失常而致眼底出血。若肝血虚弱、目失濡养，可致视物昏暗，高风雀目等症。肝主筋，视神经为筋系组织，属肝所主，视神经病变应从肝论治。
      3、脾与眼底病的关系
     脾主运化。《素问.厥论》：“脾主为胃行其津液也。”《素问.灵兰秘典论》：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”说明脾具有运化水谷和水湿胡作用。若脾气虚弱，不能运化水谷和水湿胡作用。若脾气虚弱，不能运化水谷精微，则可致眼底退行性改变、视网膜色素变性、黄斑变性等。故李东垣《兰室秘藏》说：“五脏六府之精气，皆禀受于脾土，而上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故五脏精气皆失所司，不能归明于目也。”若脾不能运化水湿，水湿潴留，或湿聚成痰，痰郁脉络，均可致眼底渗出水肿。
      脾统血。《难经.四十二难》：“脾主裹血，温五脏”。若脾气虚弱，统摄失权，就可产生多种出血疾患。眼底反复出血，病至后期多与脾失统血有关。
     4、肺与眼底病的关系
     肺主气。《素问.六节脏象论》：“肺者气之本”。气为血帅，肺朝百脉，故肺与眼底病胡关系，主要体现在气血方面。若肺气不足，不能输送血液，则眼目昏暗。故《灵枢.决气篇》说：”气脱者目不明。”若气机悱郁，升降失司，亦可致眼底病。故《政治准绳》曰：“肺为华盖，部位最高，主气之升降，少有悱郁，诸病生焉。”
      5、肾与眼底病胡关系
      肾藏精。《上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”它既藏先天之精，又藏后天之精。肾精在视觉生理中占有相当重要的地位，因为眼底属瞳神，“瞳神为肾之精华”。肾精充盈则能辨析万物，明察秋毫；肾精虚弱则视力下降，视觉改变。故《审视瑶函》：“真精者乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾，次施于胆，而后及瞳神也，凡此数者，一有所损，目病生矣。”《医学入门》说：“肝之系虽总于目，而照彻光彩，实肾精心神所主，故补肾气安神者，乃治眼之本也。”且肾主骨生髓，髓通于脑，肾精充则髓海充足，肾精不足则髓海不足，“髓海不足，则目无所见。”
        肾为水火之脏，寓真阴真阳。这种真阴真阳为全身阴阳的根本，阴平阳秘是机体强壮的根本条件，阴阳失调是一切疾病产生的根本原因。肾之阴阳失调在眼底病的发生发展占有重要地位，肾阴不足或肾阳虚衰，或阴虚及阳或阳损及阴，或阴阳俱虚，均可致神光失养出现目昏，妄见，视惑，昼盲，夜盲，青盲等多种眼底病。
        肾主水。《素问.上古天真论》：“肾者主水”，说明肾与全身水湿代谢有关。但这种功能是受肾阳支配的。若肾阳不振，则肾水泛滥，某些眼底病的水肿呈弥漫性者，多与肾阳不振有关。
      6、六腑与眼底病的关系
     《素问.六节脏象论》：“胆、胃、大肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。” 说明六腑的主要功能是受盛水谷，输布津液，传导糟粕。若六腑功能失常，亦可发生眼底病。故《审视瑶函》：“膀胱、小肠、三焦、胆脉俱循于目，其精气亦皆上注而为目之精，精之窠为眼，四腑一衰，则精气尽败，邪火乘之，上为内障，此六腑病也。”
        以上分述了眼底病与五脏六腑的病理机制，但人是一个有机的整体，脏与脏、脏与腑，腑与腑生理上相互为用，相互制约；病理上相互影响，相互传变。一种眼底病可以是多个脏腑的失调，一个脏腑的失调又可以引起多种眼底病，即是一种眼底病的不同阶段，也可以出现不同的脏腑病机。尤其是病机的演变发展，寒热参合，虚实更迭，构成了错综复杂的情况。因此临证时应从整体观念出发，全面分析，方能正确认识眼底病的脏腑病机。