“病痰饮者，当以温药和之”

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“病痰饮者，当以温药和之”。张仲景在这里首先提出了痰饮病的治疗原则，言简意赅，对后世临床上痰饮病的治疗有着广泛而深远的指导意义。

“痰饮”的理论最早见于《黄帝内经》（以下简称《内经》），但在《金匮要略》以前，“痰”“饮”二字多分开使用，未见并用者。《内经》中可见“溢饮”“积饮”等病名，并无“痰”字出现，如《素问·脉要精微论》中：“肝脉……其耎而散色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也”，《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至，为积饮否隔”。而“痰”字则最早见于《神农本草经》：“巴豆……破……痰癖”。至《金匮要略》时，方首见“痰”“饮”二字并用。张仲景根据水饮停留的部位及临床症状的不同将痰饮病概括为“四饮”，即痰饮、悬饮、支饮、溢饮，四饮合为广义痰饮，而狭义痰饮即指四饮中的痰饮。其实在宋代以前，汉晋唐时期，“痰”字与“淡”“澹”相通，如《脉经》《千金翼方》等古籍中“痰饮”均作“淡饮”或“澹饮”。《说文解字》云：“澹，水摇也”，说明水饮变动不居、流动的特点。所以张仲景所论“痰饮”重点在于论“饮”，“痰”在这里主要是为了修饰“饮”，为说明水饮的特点而设。到了宋代以后，杨仁斋在《仁斋直指方》中始将痰、饮区分开：“稠浊者为痰，清稀者为饮”。后世所论“水湿痰饮”即是源于此。不过我们要明确在《金匮要略》中论及的“痰饮”，无论是广义痰饮还是狭义痰饮，均指的是水饮为患的病证，与后世发展的“水湿痰饮”含义不同。

  《素问·经脉别论》高度概括了人体津液代谢的生理变化过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液”。说明人体津液代谢主要责之于肺、脾、肾三脏的功能。脾主运化，将饮食物中的水分上输至肺，同时布散至周身；肺主通调水道，通过宣发作用将水分布于上部形体及体表，化为汗液由汗孔排出体外，通过肃降作用下输水液至肾脏和下部形体；肾主水，通过肾的蒸腾气化，轻者上输至肺，浊者变为尿液下输膀胱，在膀胱的气化

作用下排出体外。《景岳全书·肿胀》对此总结如下：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。另外，三焦为“决渎之官”，为水液通行之道路，亦与津液代谢密切相关。

由于气候寒冷潮湿，久居湿地，冒雨涉水，寒湿之邪侵袭肺卫，使得肺不能宣布水津，水津停聚，积而成饮；或者饮食不节，嗜食生冷，中阳被遏，脾失健运，水湿内生，停积而为痰饮；或者体虚劳倦，房劳过度，肾阳受损，水液失于蒸化，亦可停而成饮。肺通调水道、脾运化津液、肾蒸腾水液、三焦通利水道功能失调，津液输布障碍，水饮停聚于不同部位则生“四饮”。

“温药”的内涵

后世医家对“温药”的理解较为一致，顾名思义是指温性、热性药物。“痰饮”是由于肺、脾、肾、三焦调节津液代谢的功能失调所致，而“阳化气，阴成形”（《素问·阴阳应象大论》），脏腑的生理功能由阳气所主，肺、脾、肾的阳气亏虚为“痰饮”形成之本。“温药”正可温振三脏之阳气，恢复其生理功能，扶正以治本。用药时需根据本虚之脏不同而分别选用温肺、温脾、温肾之药。赵以德《金匮方论衍义》曰：“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行；况水性从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也”。饮为阴邪，遇寒则凝，得温则化，又易损伤阳气，所以当用温性药物来治疗痰饮病，正所谓“离照当空，阴霾自散”。温性药物又有苦温、甘温、辛温之别。苦温药物，能够燥湿，温运水湿，使得水饮“得温则行”；甘温药物，能补、能和、能缓，温补饮邪所伤之阳，温阳化饮；辛温药物，能行、能散，能够发越阳气，达到发汗、利小便的目的。

对“和之”的理解如下：一是温补兼行消之意。魏念庭《金匮要略方论本义》云：“言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温补之中，方谓之和之，而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必可有开导。总不出温药和之四字，其法尽矣”。“痰饮”为本虚标实之证，本虚为肺、脾、肾阳气亏虚，标实为水饮之邪壅盛。因此治疗时当标本兼顾，温补阳气以治本，温化饮邪以治标，故不可专用温补之剂，需配伍行消开导之品，方能在扶助正气杜绝生饮之源的同时又能祛除停聚的水饮之邪。所以才说“和之”，而不是“温补之”。温补，有温肺、温脾、温肾之别。至于“行消开导”：行者，行其气也，气行则湿化；消者，消其痰也；开者，开其阳也，发越阳气，发汗散水；导者，导其水也，引导水饮从二便而出。二是用药温和之意。《说文解字》曰：“和，相应也”。《广雅》亦云：“和，谐也”。这里可以理解为温和、平和、缓和、调和之意。其一，处方用药尽量温和，不可温补、温化太过。温补太过，有碍于饮邪排出，犯实实之诫，有“闭门留寇”之弊；温化水饮药物多燥，若过用苦辛燥烈之品又易耗伤津液。如苓桂术甘汤、五苓散、肾气丸等用药较为平和。其二，有时水饮较为壅盛难排，需要运用攻逐之剂，而攻逐之品往往药性峻猛，此时为免胃气受伤，可配伍缓和药性之药，如十枣汤中的大枣、甘遂半夏汤中的白蜜均为此意。三是因势利导，就近祛邪之意。“和之”是指与机体自然抗邪趋势相合，因势利导，就近祛邪外出。如“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，水饮流于肌表，治疗应当顺应汗液从表而出之势用发汗的方法。又如甘遂半夏汤“其人欲自利”，自当运用攻逐之法“通因通用”，顺应下利之势使得“留饮”从二便而出。

“痰饮”总属阳虚阴盛，本虚标实之候。本虚责之肺、脾、肾三脏之阳气亏虚，标实责之水饮之邪内停，气化不行。治疗上应运用温热药物，根据患者不同的表现，选用温肺、温脾、温肾的方药温补阳气以治本；同时选择发汗、利小便、攻逐水饮的方药温化饮邪以治标，标本兼顾。选用温热药物时要注意尽量选取药性温和之品，不可温补、温化太过。因为温补太过，有碍于饮邪排出，温燥太过，又易损耗津液。