下法源流考

         下法，中医临证八法之一，通指运用具有泻下作用的药物，通泻大便，逐邪外出的治法，又称泻法：其具通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热、攻逐水饮和寒积、逐瘀祛痰的作用。适用于胃肠实热内结或寒积、宿食积滞、水饮、瘀血、痰湿等停留体内而见大便秘结、腹痛胀满、发热、鼓胀、水肿、肠痈、痢疾等病症的里实之证。此法肇始于《黄帝内经》，完善于《伤寒杂病论》(亦名《金匮玉函经》，后世分为《伤寒论》与《金匮要略》两部分)，发展于金元明清时期，解放后在中医救治危机重症领域发挥着巨大作用而为当代医家所重视。本文简要述评《伤寒论》中下法的临床运用，以之就正于诸法家。

1 下法源流考

   下，《说文解字》谓为“底也”；《尔雅》解为“落也”。中医谓下法者，攻也，实则指攻其邪；也就是促使邪出体外的意思，是其字面意思的引申而已。中医治病历来重视“因势利导”而达“给邪出路”之目的。若遇危急重症时，与其它祛邪法相比，下法具有更直接更彻底的优势，往往能救人于无何有之乡，故为历代医家所重视。
1.1 下法系统理论肇始于《黄帝内经》

 下法理论最早提出可追溯至《黄帝内经》。《素问·至真要大论》云“结者散之，留者攻之。”指气血运行不畅而至郁滞不通之疾患当用舒解和散之法，而遇积滞内停的当用攻下驱逐之法。又有《素问·阴阳应像大论》云“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内…其实者，散而泻之”明确提出，病邪在上焦者用催吐法，病邪在下焦的用疏导法，邪聚于中焦，使得脘腹痞满闷实之患可用下法。由此奠定了下法之理论根源。

1.2 下法临床应用奠基于《伤寒杂病论》

《黄帝内经》奠定了下法的理论基础，但真正使得下法技术成熟运用于临床的是东汉名医张仲景先生。他在《伤寒论》中创立大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三方治疗伤寒阳明腑实证，标志下法之理法方药技术走向成熟。而其伟大之处还在于该书中除详细记述三承气汤外，还针对临床常见的并发症状与疾病，设立不同的下法及方药，进一步完善了下法体系的形成。如治疗血蓄下焦以桃核承气汤、抵当丸；治疗结胸证用大陷胸汤、大陷胸丸及十枣汤；治疗脾约证以麻子仁丸：还有蜜煎导方与猪胆汁方以应急等等。仲圣在《伤寒论》确立峻下、缓下、润下、导下诸法及其诸方堪称下法临床运用的鼻祖。

因历史与传承的因素，《伤寒杂病论》被人为分成了《伤寒论》与《金匮要略》两部分。而仲圣在《金匮要略》应用下法所治病证就更为广泛，如在治疗痰饮、水肿、黄疸、下利、中风、癫痫、惊风、瘀血、吐衄、产后腹痛、闭经等内妇儿科杂病均使用到了下法，充分说明下法在东汉时期己成为祛邪除病的一种重要临床使用方法。其中用大黄蜇虫丸治“五劳虚极羸瘦，腹满不能食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”(《金匮要略·血痹虚劳第十八》)更是开创以下法为主法治疗虚证的典范。《伤寒杂病论》既标志中医理法方药体系的成熟，也标志下法开始通用于临床各科，为后世下法理论的发展与临床运用打下了坚实基础。
1.3 下法理论发展于金元时期

唐宋时期的症候学说与本草方剂学发展迎来了一个鼎盛时期，涌现出了一人批著名医家如：王焘、孙思邈、陈藏器等等。他们百科全书式的总结为后世理论新的发展奠定了坚实基础。而下法理论与应用的发展过程中，金元时期的医家起到了继往开来的推动性作用。金代名家刘河间在精研《黄帝内经》的基础之上倡“火热论”而在临证中善用寒凉攻下。刘完索这一思想的提出，对活跃当时学术氛围与后世医学理论发展都产生了深远的影响。而稍晚于刘河间先生的名家张子和先生在其代表作《儒门事亲》中创立了汗、吐、下三法的理沦体系而推为“攻邪派”创始人，且其明确提出了下法可推陈致新，调理气血运行。同时下法能“陈垄去而肠胃洁，癃瘕尽而荣卫昌。不补之中，有真补存焉。”(《儒门事亲·卷二·凡在下者皆可下式十六》)而达到以下为补的目的；同时在其著作中，开创性地拓展了下法的应用范围，其认为下法不仅仅局限于泻下通便，凡具有下行作用的催产、通乳、逐水、泄气等方法都当属下法。尤为难得的是张氏发展并创新了下法的理论，扩展了下法的应用范围，为后世温病学家提出“温病下不厌早”的观点埋下了伏笔。

1.4 下法运用充实于明清时期

明清时期，随着人口激增，天灾人祸不断，气候变化无常，而致疫病流行，对原有医疗技术水平提出了严峻的挑战，敢于创新的医家于此应运而生。有如明末吴有性先生对疫病的治疗强调逐邪为第一要义，并认为疫病“因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧”，故“勿拘于下不厌迟之说”，同时又说：“温疫可下者，约三十余证，不必悉具，但见舌黄心腹痞满，便于达原饮加大黄下之”(《瘟疫论·卷上·注意逐邪勿拘结粪》)并认为下后里气得通，表气亦顺，里通表解，因其又提出：“一窍通，诸窍皆通，大关通而百关尽通也”(《瘟疫论·卷上·妄投破气药论》。所以对温疫证治，解表与攻里，更强调重视攻里一法而创造性提出先攻里后解表之见解。而另一大家叶天士先生指出：“再论三焦不得外解，必致里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可以下也”(《温热论》)。又指出：“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一，亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤：用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等，未见此等舌，不宜用此等法”(《温热论》)。以“舌黄、心腹痞满”作为判断邪热入里的依据，并以此作为使用下法的重要指征，因而为后世临证辩证用药又添准绳，影响深远。