《伤寒论》下法临床运用禁忌

下法虽可用十多种类型、多种情况下的危急重症，但并非临证之时可随心所欲，一通乱用而无准绳。若是如此，往往酿成大错，杀人于笔端，生变于瞬时，故此仲圣在其《伤寒论》中明言禁忌，一一垂训，句句有据，稍作总结，酌加分析，分列如下：
1. 阳明腑实未成禁下
   “阳明病，而合色赤，不可攻之。”(《伤寒论》206条)
    “阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与之则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻。”(《伤寒论》209条)
   “若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憔，舌上苔者，栀子豉汤主之”(《伤寒论》221条)
    “阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，……”(《伤寒论》233条)
     “阳明病，下之，心中懊惯而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。”(《伤寒论》238条)
   “病人欲吐者，不可下之。”(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》)
      中医下法主要用来治疗有形之实邪，若伤寒阳明病而腑实未成者则不可下。若因误下而药损津液将导致邪热复结成实，大便反见硬而减少，此时当以小承气汤和下之；邪热偏结于上焦症见“心下硬满者”(《伤寒论》205条)或病在于上者如“伤寒呕多”(《伤寒论》204条)亦不可攻之。
2.病邪在表亦不可下

“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。”(《伤寒论》15条)
    “太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”(《伤寒论》2l条)
    “太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者。表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”(《伤寒论》34条)
    “太阳病，下之微喘者。”(《伤寒论》43条)
    “太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。”(《伤寒论》44条)
    “太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。”(《伤寒论》45条)
    “若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆。”(《伤寒论》48条)
    “太阳病，过经十余日(已病入少阳)，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”(《伤寒论》103条)
    “结胸证，其脉浮大者，不可下。”(《伤寒论》132条)
    “太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。”(《伤寒论》163条)
    “太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”(《伤寒论》171条)
    “阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹胀，小便难也。”(《伤寒论》189条)
    邪在表，用峻猛之药攻伐之，不仅有引邪入里之弊，更有伤正之虞。故仲圣一再强调表证误用下发，应根据不同情况采用相应积极救治。
3.脾胃虚寒者不可下
    “阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘴，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。”(《伤寒论》195条)
“伤寒发汗已。身目为黄，所以然者，寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。”(《伤寒论》259条) 
    “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”(《伤寒论》273条)
      叶天士在《外感温热篇》提出：“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻。”故伤寒之大便初硬后溏往往多为脾虚之证，慎不可妄用攻下，若脾胃虚弱而用攻下多致变证丛生。
4.阴血亏虚者不可下
     “少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”(《伤寒论》286条)
    “伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。”(《伤寒论》347条)
       经云：“血气已尽，其病不可下”(《素问·离合真邪论》)因为攻下之法，往往耗伤津液，而我们中医认为“阳加于阴谓之汗”、“血汗同源”、“津血同源”很好诠释了《内经》这一论断，因而仲圣一再强训“亡血”切勿用下法。
5.阳气虚衰者不可下
    “脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”(《伤寒论》130条)
    “诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。”(《伤寒论》330条)
    攻下之法大多是建立在正气未虚而邪气壅实的情况下选用，经云：“补泻反则病益笃。”(《灵枢·邪气脏腑病形》)故脏气虚衰不可攻下。
6.下后当慎复又攻下
   “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”(《伤寒论》159条)
    “阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”。(《伤寒论》214条)
    攻下之法亦伤正，反复攻下更可致使胃肠津液耗竭，若至胃肠津液枯竭，那将致医者与患者均为焦头烂额矣。故见已用下法之患者，仲圣告诫后学不可因其病证未除而反复用下法。
7.病在少阳不可下
    论云“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”(《伤寒论》264条)。少阳之为病多事半表半里之邪而成，汪苓友注云“惊悸皆主于心，胸满而烦者，邪已离表，未全入里，为半在表半在里之证。乃上焦病也。上焦与心相近，误吐且下，则气血衰耗，而神明无主，以故忪然而悸，惕然而惊也。”是故临证之时，法当和解．误用吐下，势必耗伤气血，虚损其中。致使神志虚怯，因是惊悸内生也。故此少阳为病切不可下，下则耗气血，伤心神。
   小结

张仲景用攻下法治疗疾病。病变范围涉及上、中、下三焦之异，证有寒热之别，病有轻重之分，下有峻缓之不同，但临证之时谨守成法，剔难除杂，并参病症，机回法活，棘手之证一一迎刃而解，极大地丰富了中医临床治疗学内涵，并对后世医学理论发展与临床产生了深刻的影响。