《伤寒论》下法临床运用述要

1.1 攻下法

开篇即提到下法主要应用于阳明腑实证，同时广泛运用于各疑难杂症与危急重症。而阳明病之下法是为泻下胃肠燥实，因邪热与肠中糟粕相结而阻滞脏腑于内，若非攻下之法则无以去其燥实，且若燥实不去则邪热无从清退，导致耗伤津液，加重病情，故想要驱逐实邪而救其津液，就必须用泻下之法以救急为要。仲圣在《伤寒论》中治疗阳明腑实证，以三承气汤为代表方，其三方分别为峻下、和下、缓下之祖剂，现分述如下：

 1.1.1 峻下法

本法应用于肠腑燥实重证，症见日晡潮热，手足濈然汗出，谵语烦躁，腹满作痛，绕脐疼痛拒按，大便秘结，或乍难乍易，矢气频传，甚则有喘冒直视，或如见鬼状，寻衣摸床，苔黄老黄或焦黑，甚则焦燥起刺，脉实大或滑数或沉迟有力等症。

如，论云“阳明病，脉迟(指迟而有力)，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出，此大便已成也，大承气汤主之”(《伤寒论》208条)

“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状……微喘直视”(《伤寒论》212条)
    “大便乍难乍易……喘冒不能卧者，有燥屎也”(《伤寒论》212条)
    “但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”(《伤寒论》220条)等。

由上可以看出本类型虽证候繁多，但病变机制总在于燥屎内阻，以形成痞、满、燥、实坚的证候群为特点；若里邪壅实而上灼神明可见“独语如见鬼状”之神志昏糊；若实邪壅滞太甚遏郁气血使得阳气不能外达而出现四肢厥逆等症候时，更非峻下攻邪之法不足以解此难，当急用大承气汤。本方由枳实、厚朴与芒硝、大黄组成，大黄泻下实热，芒硝软坚润燥，硝黄合用，泻下之功极强，并伍以大剂量厚朴、枳实破气导滞，则硝黄泻下之力更强，合力通便泻热、攻下燥屎。古语云“大热大实用大承气”可谓一语中的，以此方之峻攻急下以冀救急回生。
    本法临证当遵循有是证用是药，而不仅仅是伤寒阳明腑实的专利。如论云“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”(《伤寒论》320条)。而《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·辨少阴病脉证并治全篇》注云“邪至少阴二三日，即口燥咽干者，必其人胃火素盛肾水素亏”故可知其人之患，患于肾水素亏、胃火素亢，若不急下以存阴，恐有竭阴之虞。“少阴病，自利清水，色纯清，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”(《伤寒论》321条)乃典型热结旁流之征，为少阴化热之征兆，水竭火盛，倾刻可见频危，故亦当急下实热以救垂竭之阴液。“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤”(《伤寒论》322条)此条张璐解为“少阴之证自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，故多用温补传经。阳邪内结，则自利纯青水；温热病，则自利烦渴；并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀，可见邪热转归阳明，而为胃实之证，所以宜急下也。”(《医宗金鉴·订止仲景令书伤寒论注·辨少阴病脉证并治全篇》)故可知，此亦为少阴化热而复又传于阳明致使阴液涸竭，若不急下存阴，将是危亡立至。此可窥之，仲圣运用下法并非一成不变，而是谨循临床所见之症状而随证谴方用药。

1.1.2 轻下法(和下法)
    本法用于肠腑实邪结聚较轻，病势不甚急重之邪滞内阻、气机不运之证，主要适应证是不大便或大便硬，谵语潮热，腹部胀满或痛而不甚，舌苔黄垢，脉沉实或者滑急等症。
    如，论云“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”(《伤寒沦》214条)，本条说明虽有谵语潮热，但其脉象为滑而疾，说明燥屎结聚未坚，故可使用轻下之小承气汤，亦由此可窥见仲圣辨证之精准。
    “阳明病，其人多汗，以津外出，胃中燥，大便必粳，粳则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服”(《伤寒论》213条)。周禹载谓此乃“若其人卫气早虚，则汗出较多，胃中之津液大出，更不问小肠之水道复利”由此当知此为阳明腑实轻证，否则恐阴液暴亡，应按“阳明病，发热汗多者，急下之，宣大承气汤”(《伤寒论》254条)。“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”(《伤寒论》208条)“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤……一其后发热者，必大便复粳而少也，以小承气汤和之”(《伤寒论》209条)。

综上可知，该情况诸症均不及大承气汤证之危重，且多以腹满不通为突出，虽大便已硬但神情微烦，脉疾滑，且当辨别燥屎大实痞中与否，试探性应用小承气汤以宣通气机，使气行则邪滞得泄，故胀满潮热谵语诸证自除。正如古人所说：“小热小实用小承气。”3个“小”字连用以示与大承气汤之别。同时小承气汤与大承气汤相比，药味减少且芒硝的用量亦减轻，足见其概轻下法之要，故主要作用是轻泻实邪，和降胃气，论中也多次提出“可与小承气汤微和胃气，勿令至大泻下”(《伤寒论》208条)，“以小承气汤和之”(《伤寒论》209条)，“与小承气汤和之愈”(《伤寒论》250条)。以此可知和下之法亦为下法之维端。
1.1.3 缓下法

此法用于燥热实邪初结阳明胃肠，致使肠中燥热，胃气不和，或是邪实正伤而使得肠中干燥，不大便，腹部胀满，或见热结旁流，蒸蒸发热，心烦谵语等症。论云“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”(《伤寒论》249条)“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤”(《伤寒论》207条)“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”(《伤寒论》248条)。
    综上可知此为热邪初传阳明，新入胃腑而肠中燥热不重，尚未达伤津耗液而与糟粕结实之地步。故本证的调治之方仲圣亦尊《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之旨而重在和调胃气，缓下邪热而创制调胃承气汤。方中采用酒制大黄泻下实热但力缓，荡积滞以通燥结；芒硝咸寒以润燥软坚除热：佐以炙甘草甘缓和中，使硝黄缓恋于胃，慢下实邪以调和胃气。
2.2 润下法

本法是适用于脾约证，主要适应证乃“不更衣十日无所苦”(《证治准绳·伤寒·卷三》)。而论云“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其为脾约，麻子仁丸主之”(《伤寒论》217条)。本方法适应胃中有热，脾阴不足，脾的输布津液功能被约束而津液偏渗，以致肠中干燥，其症与热邪踞聚于肠腑而与糟粕相结有所不同，虽有大便秘结之症，但无潮热腹满疼痛等临床症状。反而观之三承气汤证含脾约，但其不谈脾约而谈燥热实邪乃因三承气汤证以燥热实邪结聚于肠，与糟粕互结耗液伤津，形成燥屎而干结不下，轻者热结旁流，重则里邪壅实上扰神明，故需急攻之以救急。而麻子仁丸君麻子仁以润肠燥，辅芍药以滋脾阴，配小承气汤行气泻实，更佐杏仁降肺气以通腑肠之气从而提高疗效。
2.3 导下法(外治法)

论云“阳明病自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽粳不可攻之，当须自欲大便，宣蜜煎导而通之。若土瓜根，及大猪胆汁，皆可为导”(《伤寒论》233条)。知其乃阳明汗出而医者更施汗法致使病药为奸，共伤津液而症见肠失濡润、大便硬结难下，虽有肛门坠胀，但是大便不出而倍感窘迫。如此之证若仍用攻下之法，难免有“焚林而田，竭泽而鱼”(《淮南子·本经训》)之嫌，且仲圣明示遇此之证“虽便粳不可攻之”，故只得另觅他法而创蜜煎导方与猪胆汁方。蜜煎导方主治胃无实邪而单见肠中濡润不足之燥屎内结，用之外润直肠以引导大肠之气下行；而猪胆汁方取猪胆汁之苦寒和法醋之酸收，既去有形之燥屎，又涤无形之邪热而达通便之目的。可谓法简药少价廉方效的代表作。
2.4 攻逐水饮

论云“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，若其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞满，引胁下痛。干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”(《伤寒论》152条)。本证为太阳中风的外感表证兼下利呕逆的悬饮里证，实乃有形水饮走窜上下，充斥内外，泛溢为患而致症见病人肢体微微汗出发作有时，头痛，胃脘部痞塞硬满，牵引胸胁疼痛，干呕，呼吸短促，虽有汗，却不怕风寒等症状。而辨证当以汗出不恶寒为要点，方用十枣汤。此方三味均为逐水峻剂，故得快下利后，要糜粥自养，以补养正气，才利于康复。
    论云“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”(《伤寒论》135条)。实为热与水互结在胸胁，气血凝滞不通而见脉沉紧、心下痛、按之石硬；或见“但头微汗出”(《伤寒论》136条)，而周身无汗；或见结胸邪结之位高如“从心下至少腹硬满而痛不可近者”(《伤寒论》137条)，此均与阳明腑实之腹满不同，治当用大陷胸汤泻热逐水破结。本方与大承气汤虽同用硝黄，所不同者一用枳朴，一用甘遂，吕氏云大陷胸汤方“关键全在甘遂末一味，使下陷之阳邪，上格之水邪，俱从膈间分解，而硝黄始得成其下夺之功，若不用甘遂，便属承气法，不成陷胸汤矣。”本方较大承气汤药力更为峻猛，非水热相结，脉证俱实者断不可用之，即便是体气壮实，亦当注意中病即止。而见病证夹虚或脉浮者，切不可轻试。
    论云“太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”(《伤寒论》152条)。是为太阳中风表证解除之后但是仍见下利呕逆之悬饮里证，本证极似于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治篇》所论述之饮后水流胁下而致咳唾引痛的悬饮证，虽病症不尽相同，然其病机无别，故参伍了解而极具意义。胸胁悬饮，痞塞硬满，干呕不适，牵痛胁肋，但无惧风寒之症，乃表证已解之兆，是故治宜十枣汤以速除病邪而愈顽疾。本方同用大戟、甘遂、芫花三味辛苦寒毒之品以决水邪澼积滞于胸胁之患，然则霸道之法，未免有“杀敌一万、自损八千”之嫌，故以十枣君之一护脾胃、二缓峻毒；“得快下利后，糜粥自养”，此法既充谷气，又绝邪路。此为仲圣以毒攻病且又尽美尽善之法也，堪为准绳之作。
2.5 攻下逐瘀法

入里之邪热与素有之宿瘀结聚于下焦而为蓄血之证，症见善忘，小便自利，甚或便黑色，下后数脉不解，消谷善饥，六七日不大便，脉象沉涩或沉结等症候。随蓄血之轻重缓急不同而分别用抵当汤、抵当丸、桃核承气汤。本法是破血逐瘀、消瘕化积、荡涤血热而达通下的目的之治法。临证用之，亦有轻重之别，当审慎用之。

论云“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”(《伤寒论》124条)，“太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”(《伤寒论》125条)，“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽粳，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之”(《伤寒论》237条)，“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”(《伤寒论》257条)。详细论述邪热由气入血、由表入里而与宿瘀胶结罹患蓄血证。又云：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”(《灵枢·大惑论》)是对“善忘”病机的经典论述，而阳明蓄血证正乃胃肠实且证见“喜忘”。所以瘀结胃肠故见大便虽硬反易出，并见颜色黑而光泽如胶漆，实乃瘀热互伤肠胃，故此须用抵当汤来治疗。方用水蛭、虻虫善能破血逐瘀之品以消瘕化积；益以大黄、桃仁荡涤血热之结而达良效。
    论云“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸”(《伤寒论》126条)。成无己注云“伤寒有热，少腹满，是蓄血于下焦。”陈亦人先生在《伤寒论译释》中亦明示：“伤寒有热只说明发热未退，是否就是太阳表证，不能肯定，也不应肯定。如果肯定是太阳表证仍在而里证并不太急就先用攻下，岂不怕表邪内陷，发生其他变证。因为里有瘀血也有可能导致发热，或发热不退。本条辩证关键在于少腹满而小便自利，据以断定为下焦蓄血证。”抵挡丸之药味完全等同于抵挡汤，配伍和疗效亦当同于抵挡汤，唯有水蛭、虻虫用量较少且又易汤为丸之剂型不同，以达峻药缓图之效。
    论云“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”(《伤寒论》106条)本条论述太阳病并发热与血结于膀胱而瘀热上扰神明之蓄血轻证。《经》云“血在下如狂”，又云“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”很好的解释了“其人如狂”之神志错乱，综观其病情病史，仍当属于瘀血轻结，是故尚有下通之机。用活血逐瘀之桃核承气汤待解其表后再攻其瘀，正合《至真要大论》云“从内之外者，调其内，从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外，从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”的治疗法则。本方君以桃仁，辅以硝黄，桂枝为使，甘草和中而达轻下瘀血之目的。
2.6 温下寒实法

论云“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”(《伤寒论》141条)既名“结胸”，故当齐具结胸之症，再言寒者，乃以之别于热实结胸而已。据诸多注家言，“小陷胸汤”在此为衍文，而据《千金翼方》也直接载为“三物小白散”，故不多述。既然是寒与痰水结，故宜逐水驱寒破结以愈顽疾。巴豆辛热有毒是为破寒结、逐水邪之要药，桔梗贝母是为治疗胸咽上焦之良药；更进热粥助巴豆以行热散之功。峻猛之药，非实热结胸之候，或羸弱虚小之体，慎勿轻用。