初发期——注重温散宣通以祛其邪

案例：李某，女，56岁，湖南日报社职工，2007年冬天就诊。周身关节疼痛反复发作5年余。加重10天。

5年多来，周身关节疼痛反复发作，曾多次到医院作风湿全套等项检查，均未见明显异常，不能诊断为“类风湿性关节炎”，故未引起重视。近年来疼痛逐渐加重，经常关节、肌肉酸痛，夜中辗转不能安卧。近旬来，因气候寒冷，天寒地冻，寒气袭人，加之家中来客，冷水洗菜且劳累过度，病情突然加重。自觉周身关节、肌肉疼痛沉重，痛彻骨中，夜中辗转难卧；关节冷痛，犹如冰块，手足厥冷，活动屈伸不利，时伴恶寒咳嗽，甚则寒战，周身无汗。不仅如此，自觉肚脐周围潮湿，发冷，头盖骨冷痛，遇风寒尤其，抽掣样疼痛。就诊时身穿四件毛衣两件鸭绒棉袄（1长1短），戴着大棉帽，口罩，皮手套，只剩下2只眼睛在外。舌苔白，脉浮紧。诊断：风湿性关节炎；中医辨证：寒湿痹证。治疗：乌头汤加味：黄芪30g，白芍15g，制乌头6g，麻黄、炙甘草、桂枝、杏仁、白术、附子、干姜、羌活、独活各10g。7剂，每日1剂，水煎好后加白蜜1勺。服药1剂后，打电话来告知：周身微汗出，自觉全身轻松一些，疼痛稍减；服药1周后来复诊，天气依然寒冷，但外面的鸭绒大衣已未穿，口罩已脱下，从外表看，精神已好很多。告知：恶寒寒战已止，咳嗽已平，周身骨关节、肌肉冷痛、头部冷痛均明显减轻，全身已较前轻松许多。但骨关节冷痛仍存，肚脐周围仍潮湿，且自觉头晕，突然想起甘草附子汤方后有云：“三服都尽，其人如冒状（头眩），勿怪，即时术、附并走皮中，逐水气，未得除故尔”。于是击鼓再进，上方加薏苡仁30克继服7剂。头晕好转，关节冷痛明显减轻，手足已转温。后用独活寄生汤加减30余剂调治而痊愈。

按：风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄。《金匮》用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤均以麻黄为主。“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。《金匮》乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。

本案用乌头汤加味治疗，全方发汗散寒，温经祛湿止痛。方中乌头大辛大热，驱寒逐湿止痛为君药，现代药理证明：乌头、附子所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用；麻黄辛温，通阳行痹为臣药；芍药、甘草、白蜜酸甘养阴，缓急止痛，又能降低乌头峻猛之性。（因乌头剂量不大，未按原书用白蜜煎煮乌头，而是在煎好的药汁中加兑白蜜，既制乌头毒性且能和胃。我平时凡用乌头每剂超过6g均嘱咐病人兑入白蜜和匀而服，治疗风湿、类风湿性关节炎上万例，从未见中毒现象。）黄芪益气固表，且防麻黄发散过度，共为使佐药。加入桂枝、杏仁、白术即麻黄加术汤发汗散寒祛湿，取麻黄配白术虽发汗而不致过汗，并可行表里之湿。加附子一味方中即有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤之意，既能温经散寒，又能助阳除湿；加干姜是因患者脐周湿冷，“脐乃神阙”，位于中焦，取肾着病“腹重如带五千钱”用干姜苓术汤温中散寒祛湿之意；加羌活、独活意在加强祛湿力量（因患者身重甚乃湿重之故）；力尚不及，药后出现头晕（如冒状）之症，故二诊时加薏苡仁取麻杏薏甘汤之意以加强除湿力量，果然头晕及关节冷痛，头盖骨冷痛等症能较快好转，患者十分感激。