运用《金匮要略》理论指导风湿类疾病临证心得(三）

                    合并病——注重标本缓急处理得当

案例：王XX，女，50岁，湖南大学教授，博导，湖南省杰出贡献专家。经济学家。2008年5月就诊。

患类风湿性关节炎已4年余。一直在湘雅风湿免疫科专家处西医治疗。省市领导多次关照，所有的西药都用过了：甲氨蝶呤（每周4片，已服3年），来氟米特（每日2片维持，已服3年），强的松（由每日8片——每日2片维持已3年），还服用了羟氯喹、柳氮、严重时注射益赛普或类克。因病放弃了三次出国机会。病情无明显好转。经有关领导介绍来我处治疗。当时见：患者不仅周身关节疼痛，双手手指小关节疼痛明显，双手手指近端关节多处成梭型肿大，晨僵（1小时以上），关节屈伸不利，颜面浮肿，满月脸，背部肌肉丰厚。且半年来经常咳嗽，晨起咳甚，咳吐稠痰，颜色黄白相兼，卡在咽喉中难以咳出，用西药（已用多种抗生素）治疗一直不愈。近日不慎感寒，畏寒身冷，鼻塞流涕，声重，口渴口苦口臭，苔黄腻，脉浮数。类风湿因子832IU，ESR86MM且西药的副作用已经显现。肺部X片：双肺肺纹理增粗。

诊断：类风湿性关节炎合并间质性肺炎；中医辨证：尪痹合并咳嗽。《金匮》云：“病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表也。”表里同病，当注意标本缓急。本人认为当“急则治其标”，先治间质性肺炎以及感冒。病机：外寒束表，痰热壅肺，肝胆湿热，肺失宣肃。治用：宣肺散寒，清热化痰。麻杏石甘汤合蒿芩清胆汤加味：麻黄10g，杏仁10g，石膏、滑石各30g，青蒿、黄芩、陈皮、法下、茯苓、枳实、竹茹、青黛、甘草各10g，川贝５ｇ。7剂，每日１剂，水煎服．服。药一周后畏寒身冷，鼻塞声重，咳嗽等症均大大改善。二诊时仍稍咳嗽，咳痰，喉中痰阻，咳之不爽，咽喉不利，咳时胸痛，仍口渴口苦口臭，因表证已除，痰热及肝胆湿热仍存，用蒿芩清胆汤合小陷胸汤加川贝、杏仁。再服7剂，半年咳嗽居然痊愈。之后因仍四肢关节疼痛，晨僵，关节屈伸不利，双手手指近端关节成梭型肿大，气候变化及遇寒冷则疼痛加重。用独活寄生汤加重补益肝肾且祛风除湿之品：蕲蛇、海龙、海马、骨碎补、补骨脂等调治2月，病情已完全控制，美国、台湾之行均已成行。

风湿类疾病发展过程中，每多并发其他疾病，如类风湿性关节炎多合并间质性肺炎、干燥综合症；红斑狼疮多合并胃炎、肾炎；痛风病多合并肾炎等，临证需根据病情，或急则治其标，缓则治其本，或标本同治，标本缓急处理得当，病情方能较快控制。