勃起功能障碍的中西医致病新观念

勃起功能障碍的中西医致病新观念

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)，即阳痿(impotence，IMP)，是男性性功能障碍中最常见的疾病。中医药治疗阳痿具有悠久的历史。全球估计有l. 5 亿人受累，至2005 年已增加一倍，日本ED 患者在l l30 万以上。我国ED 患者发病率约为50%,最新结果表明我国城市20～86岁男性的ED总患病率为26．1％，而40岁以上中老年男子ED的患病率为40.2％。虽然ED不会直接危及生命，但会给患者带来三大危害：精神困扰，心身痛苦；降低对生活的满意度；影响家庭的和睦、幸福和稳定。

一．中医认识

肾藏先后天之精，肾精化为肾气其中对机体有温煦、激发、兴奋、蒸化、封藏和制约阴寒等作用者称之为肾阳，亦称为元阳、真阳、真火；对机体有滋润、宁静、成形和抑制过度阳热等作用者称之为肾阴，亦称为元阴、真阴、真水。肾阳能促进人体的新陈代谢即气化过程，促进精血、津液的化生并使之转化为能量，使人体各种生理活动的进程加快，产热增加，精神振奋，具有正常的性功能；肾阴则抑制或减缓人体的过度的新陈代谢过程，使精血津液转化为能量减少，人体各种生理活动的进程减慢，产热相对减少。二者既调控人的正常生理功能，包括性的功能活动，也可发生性功能的病变。

喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情是正常的生理活动，各种不良的情志因素，日久必导致机体功能紊乱，或忧郁伤肝，或思虑伤脾，或惊恐伤肾等，影响宗筋功能而致阳痿。情志变化往往归结于“郁”，故有“因郁致痿”的说法。过激的情志变化既是阳痿发生的易患因素或促成因素，又是阳痿的维持因素，有些患者因非情志因素所致病后亦多出现情志抑郁不舒而发生肝郁，即“因痿致郁”，亦即多数阳痿患者在病前病后都存在着过激的情志变化。因此，性功能障碍从中医角度讲，主要与肾、肝两脏关系最为密切。在当代社会环境条件下，情志之变已经成为阳痿的主要发病原因。

当然，阳痿的发生，病因是复杂的，如恣食肥甘厚味、辛辣煎炒之物，易致湿热内生，湿热下注，浸淫宗筋，宗筋弛纵不举则发阳痿。吸烟、饮酒及饮食习惯与阳痿也有明显关系。

久病多瘀、久病多虚、怪病难病多痰是阳痿病发展过程中的普遍病理变化，多表现为虚实夹杂证，或因虚致实，或因实致虚，但很少单纯的实证或虚证，在阳痿病机的虚实变化上，虽然有因脏腑的亏虚而病者，但更多的是因痰、湿、湿热、瘀、郁等邪实而致病以及虚实夹杂而致病。对于阳痿中医病机学中的虚实病机规律来说，在当代社会环境条件下，实多虚少是现代人类阳痿病机学上的普遍规律之一。

 二．西医病理生理

阴茎勃起是一个极为复杂的心理、生理过程，需要诸多因素的协调与配合。其中社会心理因素、情感因素、认知因素以及血管病变、神经系统、药物因素和内分泌因素的紊乱与失调是引起ED发生的常见因素。然而内分泌因素、心理因素是常见原因。

FSH、LH、T 的关系   正常生理情况下，FSH、LH的分泌是受下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的调节，Gn-RH 分泌增加，促进FSH、LH 的释放，FSH 与睾丸的支持细胞结合，LH与间质细胞结合，从而促进T的分泌。大多数ED 患者的脑垂体功能正常，是因为睾丸发生病变，引起T分泌减少，使之作用与中枢神经和末梢神经作用降低，最终导致阳萎。

E2 可以在男性肾上腺皮质网状带合成，孕酮是醛固酮、皮质醇合成的中间产物，E2 的增高对睾丸产生雄激素有抑制作用，从而导致ED。总之，ED 患者，由于睾酮水平的降低反馈使得FSH、LH升高，E2 水平升高，也抑制了睾酮的产生，说明ED 患者的下丘脑-垂体-性腺轴性激素的功能发生了紊乱。所以，性激素水平的测定是反映下丘脑-垂体-性腺轴的功能，它对于评价男性性功能有着非常重要的意义，尤其是对ED 患者的病因诊断和治疗更为重要。

三．中西医结合致病新观点

基于上述，我个人认为中西医对阳痿的发病原因是一致的。中医认为肾藏精，主生殖、生长与发育，肾所藏的精气包括“先天之精”和“后天之精”。“先天之精”是禀受于父母的生殖之精，它与生俱来，是构成胚胎发育的原始物质，“夫精者，生之本也”，“生之来，谓之精”。

四．治法

虚证包括了肾阴亏虚、肾阳不振、心脾两虚等3个证型；而实证又分为肝郁气滞、精脉阻、湿热下注等3个证型。

2．1肝郁气滞型：阳事痿弱，精神抑郁，多疑善虑，胸胁胀痛；或针对不同性伴勃起质量有很大差异。舌质暗红，苔薄白，脉弦细。

2．2精脉瘀阻型：阳事不举，或举坚时短，阴囊坠胀，阴部时痛，头晕目眩，腰膝酸软；舌暗红边有瘀斑瘀点，苔少，脉沉细涩。

2．3湿热下注型：临房不举，或举而不坚，尿道口即有精液溢出，更致痿软；阴囊湿热，口苦咽干，尿黄便滞；舌红苔黄腻，脉滑数或弦数。

2．4肾阳不振型：性欲低下，阳事痿弱，面色无华，精神萎靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，精冷滑泄：舌淡苔白，脉沉细尺弱。

2．5肾阴亏虚型：阳事不举，或举而不坚，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，口干目涩；舌红苔少或薄黄，脉细数。

2．6心脾两虚型：阳事痿弱，神疲乏力，面色萎黄，食少便溏，心悸少寐，多梦健忘；舌淡苔少，边有齿印，脉细弱。

3中医辨证治疗

中医药治疗阳痿效果确切，方法简便无痛苦，副作用少，患者容易接受。但在当前有种误解，众多患者和医生认为，治疗阳痿多用温补壮阳之品，且喜用酒(如以酒将药送服，以酒糊丸，以酒浸药，常用壮阳补气之酒等等)。我国最大方书《普济方》中，用于阴痿，房事不行，阳事幽绝，阳事不起的方剂共有219首。其中由壮阳药，如白石英、阳起石、天雄、附子、硫黄等组成方剂有181首，约占82．65％，用酒的方剂有15l首，占68．95％，这种选药组方特点是由当时的“被褐茹藿”．“荆室蓬户”的生活条件所决定。时至今日，人们生活水平提高，饮食结构、居住保健条件大为改善，且生活节奏加快、紧张、应激事件增多等诸多因素等，临床上单由阳气衰微所致的阳痿患者明显减少，加之许多患者在就诊前迷信于广告宣传，滥用壮阳燥烈补药之品，结果都口干舌燥、目涩耳鸣、小便艰涩，因此在治疗阳痿病时，不应拘于“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……火衰者十居八九”之论，而应因时制宜、辨证施治，不可见阳痿之疾，便予壮阳温补之药，这不仅难以收效，反有助火劫阴之忧。

3．1 肝郁气滞型治则： 疏肝解郁，通络兴阳。方药：柴占月疏肝散加减(酌加当归、蜈蚣、巴戟、仙灵脾等)。

3．2 精脉瘀阻型治则：活血通脉，益肾兴阳。方药：血府逐瘀汤加减(酌加地龙、蜈蚣、仙灵脾、仙茅等)。

3．3 湿热下注型治则：清利湿热，滋肾育阴。方药：龙胆泻肝汤加减(酌加丹参、蛇床子、枸杞、女贞子等)。

3．4 肾阳不振型治则：温肾兴阳。方药：赞育丹加减(酌加阳起石、鹿茸、补骨脂等)。

3．5 肾阴亏虚型治则： 滋补肾阴，填精起痿。方药：左归丸加味(酌加仙灵脾、肉苁蓉、丹参等)。

3．6 心脾两虚型治则： 补益心脾，益肾振阳。方药：归脾汤加减(酌加仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等)。

4 阳痿的中医现代研究进展述评

近年来，中医男科在继承传统男科经验及学术思想的基础上，以创新为动力，借鉴吸收现代科技成果，在阳痿病的理论和临床研究取得了较大进展。不少学者在阳痿的诊断治疗上逐渐突破了在脏腑定位上以肾为中心，在病因病机上以虚为重点，在治疗上以补肾壮阳为主导的传统观念，开始从多方位考虑阳痿的病因病机，提出阳痿从肝论治、从瘀论治；动脉性阳痿以活血为主，静脉性阳痿宜气血双顾；情志之变已取代房劳损伤成为主要病因，不良生活习惯是不可忽视的因素；在病机学方面，实多虚少是病机转变的普遍规律，脏腑功能改变以肝肾为中一tl,而涉及其他脏腑；在基本病理学方面，最基本的病理变化是肝郁。肾虚血瘀湿热，其中湿热是疾病的起始，肝郁是主要病理特点，肾虚是主要病理趋势，血瘀是最终病理结果。

许多研究已证明了补肾活血中药能提高去势大鼠对外部刺激兴奋性，阴茎勃起潜伏期明显缩短；可提高今天的耐受力，抗疲劳；对机体网状内皮系统吞噬功能有增强作用；对勃起功能、射精功能均有明显改善作用；淫羊藿的水提物可明显促进精液分泌，同时发现有雄性激素作用或雄激素增强作用，能使去势大鼠的前列腺、精囊、肛提肌重量增加；蛤蚧具有双相的性激素样作用。中药起效相对缓慢，作用于全身整体，疗效持久，是多靶点效应，因有类似雄激素样作用，在治疗勃起功能障碍的同时具有提高性欲、解除疲劳、增强体质的作用，更适合于阳痿合并有性欲低下的患者。临床应用中医药治疗阳痿一定要掌握适应症，中医药主要适合于功能性勃起障碍为主，对其他器质性和混合性阳痿多采用综合治疗(如配合PDE，抑制剂、负压吸引、手术等)，对无症状可辨的阳痿，可采取补肾活血疏肝为主的治疗方案。根据新的发病机制辨证施治阳痿，临床应用得当，中医药具有独特的整体调节优势。

——湖南省中医药学会男科专业委员会成立暨第一届学术会议

湖南省中西医结合学会性医学专业委员会2013届学术会议