《外科正宗》内托法浅析

《外科正宗》内托法浅析

《外科正宗努为明代著名外科医家陈实功所编著，该书记载了外科诸症一百余种，分门别类， 有论、有症、有方、有术、有案，在外科著作中，曾似“列症详、论治精”见称，实为学习和研究中医外科理、法、方、药、术的一部很有价值的书。

《外科正宗》对于内托法的论述尤为精详， 该书不仅承系了前人内托法的经验， 且对托法的适应证及临床应用注意事项作了新的补充。书中提出了“诸疮全赖脾土”的命题， 强调外科内治应以托里为主的原则。“盖脾胃盛则多食易饥其人多肥，气血亦状，脾胃弱则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。”而气血的盛衰与疮疡的预后善恶有着密切的关系。对于内托法的应用原则，陈氏明确指出“痈疽已成，不得内消者， 宜服药托之”；“气血虚者托里补之，，阴阳不和者托里调之。”

《外科正宗》所载内托方剂18首，体现了“内托之药以补药为主， 活血祛邪之药佐之，或以芳香之药行其郁滞，或加温热之药御其同寒”的观点，其中包括补益药以及活血和营药，芳香透达解表药，温阳药，养阴药，利湿药等，体现了祖国医学扶正祛邪法则在科学上的具体运用。现将《外科正宗》中内托法的应用分类叙述如下。

    （一）托散法： 所谓托散是与消法密切配合的“托里散之”，“托里消之”

之法，主要适用于疮疡肿势已成，气血壅阻，脓将成而未成， 根盘不深形症在表。总的治疗原则为疏解托散， 即“疮疡初发， 而不腐溃，内脏原无深毒，且毒发于表， 宜托里以速其脓”之意。若兼有湿热之症，见微热，口干，小便黄、舌苔黄腻，用内托黄芪汤治之；挟有寒湿者， 以内托酒煎汤散寒祛湿；若表热甚者，以内托羌活汤治之。

（二）托溃法： 该法能使脓早成速溃，毒随脓泄，以免毒邪蔓延，深溃内陷， 适用于阳证肿疡，内部脓已形成，不能自行溃破，邪毒盛而正气不虚，如书中所言：“已发出而不腐溃出脓，根脚坚硬，……应急投托药。”因势利寻，促其脓透速溃，扶正解毒。透脓散、内托千金散、黄芪内托散、内托黄芪散为代表方。常用药有黄芪、当归、山甲、皂角刺、川芎等。

(三)补托法： 主要根据疮疡正气内虚的具体情况，扶助气血，调其营卫以扶正托毒外出或托里而护心，防止毒邪内陷。陈氏认为“平塌散漫者，此乃元气本虚，急宜投托里健脾之药。”托里则气血状而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛。视临床情况补托法可分为下列几种：

托里益气：凡肿疡毒势方盛，正气已虚盛，脾胃虚弱，不能托毒外出，或脓肿已成，熟而不溃，根盘散漫，难以腐溃，并见饮食少思，咳痰清稀，肢倦乏力等脾胃虚衰之症。治以健脾益气，托里透脓，促其腐溃。托里清中汤、托里和中汤、托里建中汤为其代表方。常用药有人参、茯苓、陈皮、白术、甘草等。

托里生肌：脓疡已溃，应使新肉早生，但溃脓后脓溢过多，新肉难以生长。治以扶正托毒，托里生肌。托里消毒散，排脓内托散为其代表方。常用药如黄芪、人参、白术、当归、白芍、白芷、桔梗等。

托里补血：疮疡溃后日久，流脓过多，耗伤血液，腐肉难脱，久不收敛，局部表现为疮形平塌，坚硬不消，疼痛不可忍，漫肿作痛。治以托里补血，扶正托毒。方用托里定痛散。其药物为当归、熟地、川芍、白芎、乳香、没药、肉桂、粟壳等。

托里益气补血：疮疡溃后脓泄，气血亏耗，正虚邪恋，脓水清稀、腐肉不脱， 局部表现为疮形平塌，坚肿不消，微热微痛，并见身凉脉细，饮食少思，口淡无味等气血虚弱之象。当使用托里扶正，益气补血之法。参芪内托散，托里消毒散治之。常用药如黄芪、茯苓、当归、白芍、山药、陈皮等。

托里滋阴：疮疡已溃或未溃，见形瘦色悴，口干咽燥，肿痛低热，舌红少苔，脉象细数。宜滋养阴液，托里祛毒。方用滋阴内托散。其药物为熟地、当归、川芍、白芍、地骨皮、泽泻等。

托里护心：疮疡溃后正虚邪盛，或误治失治，或护理不当，以致毒未尽而流入心窍，疮形塌陷，脓水稀少，新肉不生，并见睡卧惊悸，心志不宁，烦躁不安。治以托里扶正，托毒护心。内托安神散主之。其药物为人参、茯苓、黄芪、白术、麦冬、元参、枣仁、远志、五味子等。

(四)温托法：温托是在补托的基础上，加入温热、散寒、通络的药物，使阴寒之邪得以托出，“脉虚足冷，宜温托”。该法适用于疮疡日久，气血虚寒，无力溃脓，疮面不肿不高，僵硬不软，不能腐溃或溃后肌肉寒冷，脓少稀薄，身凉畏寒，食少便溏，脉象细弱等一派虚寒现象，治以扶正祛寒，温阳托毒。中焦虚寒者，方选托里温中汤；若下焦元阳虚弱，当以神功内托散温阳散寒。常用药为附子、干姜、当归、茯苓、党参等。

在《外科正宗》中，内托法的运用颇为广泛。从内托方剂中可以看出陈氏内托的原则完全是基于“诸疮全赖脾土，调理必要端详”的观点，处处以固护脾胃为要，借水谷精微的营养，以助气血的恢复，得以托毒外出。陈氏对于内托法的认识精详而深刻， 值得称道。但是， 《外科正宗》在强调内托法的同时， 忽略了内消的原则， 这是书中不足之处。

发表于《内蒙古中医院》1988；1：46-47