贺菊乔教授诊治前列腺病学术经验介绍

贺菊乔教授诊治前列腺病学术经验介绍

  贺菊乔教授毕业于湖南中医学院，现任中华中医药学会外治分会副主任委员，湖南省中西医结合学会外科专业委员 会主任委员, 湖南中医学院第一附属医院外科主任、学术带头人、博士生导师。他从事外科临床工作近30年, 中西贯通, 勤于思考, 博采众方, 积 累了丰富的临床经验, 尤其是在前列腺病的诊疗 方面有其独到的见解。余有幸随师学习，略有所得，现小结如下。

    前列腺病是泌尿生殖系统的一种常见病、多发病。临床主要包括前列腺炎和前列腺增生症, 前列腺炎病因和发病机制复杂, 现代医学对本病的病因研究 提出了一些假说, 如尿液返流理论、交感神经理论、免 疫机制理论、细菌感染理论等, 均有其局限性, 并引起 不少争议。贺教授在长期临床实践中, 根据前列腺病的中医证候特点及西医病理改变特点, 认为其主要矛 盾为腺泡腺管炎性梗阻、间质纤维化, 湿热血瘀证是 其本质特征, 并根据这一治则研制成三草前列汤。前 列腺增生症( BPH) 是前列腺间质和上皮依不同比例 混合增生所致疾病, 其病因尚不完全清楚, 近年来研 究表明, 其发病与年龄、性激素、细胞凋亡、生长因子、遗传等因素有关, 由于前列腺增生压迫尿道, 形成尿 道梗阻, 并导致排尿困难, 甚至小便不通。贺教授认 为, 引起 BPH 的病理变化主要是动力性因素( 前列腺 组织平滑肌张力增高) 和静力性因素( 前列腺体积增 大) , 并创立活血散结、 益气利水法治疗前列腺增生症。

 1前列腺炎

 1. 1 诊断重在分类辨病, 辨证求本

      前列腺炎多见于青壮年男性, 中医将之归属于“淋症” 、“精浊” 、“白浊” 等病的范畴, 中医药治疗有比 较好的疗效。贺教授认为前列腺炎诊断重在分类辨 病, 辨证求本。

1. 1. 1 分类辨病  贺教授将前列腺炎分为急性细菌 性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎和前列腺炎综合 征。贺教授通过“ 一问, 二查, 三合参” 的辨病方法,即询问病史、直肠指检、前列腺液常规检查+ 细菌培养 以确定诊断, 其中需注意重点询问患者的职业、饮食 习惯、饮酒及性生活史等方面, 不轻视对全身症状的 询问, 结合前列腺 B 超, 前列腺液检查和培养, 以明确前列腺炎的分类。“合参” 就是将所收集到的临床资 料进行归纳整理, 综合分析,得出诊断, 确定前列腺炎 的分类及发病原因。

    前列腺炎诊断方面, 贺教授特别注意: 其一, 临 床许多泌尿科疾病以尿频、尿急、尿痛, 尿后余沥不 尽, 少腹部、会阴部、肛门部坠胀不适为主要症状, 易被误诊为前列腺炎, 临床上应注意加以鉴别。还应注 意与急慢性膀胱炎、尿道炎、急慢性睾丸炎、附睾炎、 附睾结核、睾丸鞘膜积液等疾病相鉴别。其二, 应正 确评价前列腺液的常规检查及细菌培养, 部分临床医 师过分依赖这些检查,一见白细胞增多、细菌培养为阳性就以为病情加重, 给病人造成恐慌心理, 有些见 细菌培养为阴性, 就误以为病情痊愈, 贺教授认为前 列腺液的常规检查及细菌培养, 仅只作参考指标, 临 床必须结合病人的症状、体征及其他检查, 进行综合判断。

1. 1. 2 辨证从湿热、血瘀着手 导师认为湿热、血瘀 是前列腺炎中医病机的两个基本因素。患者因误犯 手淫或阳弱强忍房事, 导致败精浊液潴留于腺体,气 血运行不畅, 精血瘀滞而为病, 或久卧湿地, 劳伤过 度, 使肾气亏虚, 湿热之邪乘虚由下窍而入, 浸淫于腺体, 气血失调, 瘀而为患, 或饮酒过度, 食用辛辣, 湿热 蕴结于腺体, 湿热入络, 气血瘀滞, 导致腺体病变, 或 为久坐、骑马或长期分居, 使前列腺慢性充血, 局部气 血运行不畅, 且病处于下焦, 瘀易化热, 故多兼湿热。从其病理变化来看, 贺教授认为前列腺腺管阻塞、腺体纤维化、变硬并形成结节, 属中医血瘀证候; 炎性腺液潴留, 属中医湿热证候, 因而, 湿热血瘀是前列腺炎 的基本病机。

1. 2 治疗上重视宏观与微观辨证相结合, 综合施治

1. 2. 1 宏观与微观辨证相结合 积极引入现代医学 对前列腺炎病因学的研究成果, 采用宏观与微观辨证 相结合的综合辨证方法, 可有效指导临床用药,如现 代中医参考慢性前列腺炎前列腺充血这一病因, 结合 痛有定处与血瘀证的证候特征, 用活血化瘀法治疗取 得良好的效果。 贺教授认为, 慢性前列腺炎前列腺腺 管阻塞不通, 精囊腺、射精管淤积不畅以及所发生的疼痛与局部平滑肌痉挛有密切关系, 临床可配合选用 白芍、延胡索、乳香、没药、甘草以止痛, 另配合黄柏、 半枝莲除用其清湿热外, 现代药理发现二者所含小檗 碱有 a 肾上腺素受体阻滞剂作用, 能进一步缓解平滑 肌痉挛, 使腺管引流通畅, 盆底肌肉松弛, 症状自然缓 解, 故能获得满意效果。

1. 2. 2 综合施治 贺教授认为由于慢性前列腺炎病 程较长, 单纯一种治疗效果不满意, 应利用中医疗法的特色与优势, 吸取和采用西医的理论和技术, 中西 医结合综合施治以提高临床疗效。可选用中药汤剂 口服、中药保留灌肠、针灸疗法、局部前列腺内注射疗 法、物理疗法及适当抗炎等治疗, 可获得较好的临床 疗效。

1. 3 用药以清热利湿为主, 祛瘀止痛为要 贺教授认为中药治疗前列腺炎应以清热利湿为主, 祛瘀止痛为要, 如前所述, 湿热血瘀是慢性前列腺 炎的基本病机, 因此,慢性前列腺炎治疗上应清热利 湿, 祛瘀止痛。其创制治疗慢性前列腺炎的专方三草 前列汤由金钱草、益母草、败酱草、黄柏、泽兰、红藤、 丹参、玄胡索等药物组成, 用药抓住慢性前列腺炎湿 热、血瘀两个基本病机, 确立清热利湿、祛瘀止痛的基本治法, 中病理本质,充分体现贺教授治疗慢性前列腺炎的用药特点。另外,贺教授还研制了中药保留灌肠专方, 由黄柏、土茯苓、蛇舌草、乳香、没药等药物组成，由于该药物的直接作用及局部的温热效应,使临床症状得以迅速缓解。

    慢性前列腺炎的内外合治, 使其临床疗效大为提高。慢性前列腺炎治疗除运用中西药物内服外治之外,贺教授也特别强调做好患者的心理治疗,在心理上要求患者克服悲观情绪,帮助他们树立战胜疾病的信心。

2前列腺增生症

    前列腺增生症(BPH) ,发病多见于 50 岁以后,发病率随年龄的增长而逐渐增加。临床以排尿困难、尿 频甚或尿闭为特点。中医将之归属于“精癃” 、“癃闭”范畴, 中医药治疗有比较好的疗效。贺教授认为前列 腺增生症应抓住两个方面,从病机上来说, 该病的基 本病机是气虚血瘀; 从临床表现和体征上, 该病与中医的 “癥瘕” 病一致。故临床上应做到辨病与辨证相结合, 主张前列腺增生的治法以活血散结、益气利水为主,并研制了治疗本病的专方前列散瘀胶囊。

  2. 1 诊断重在全面检查

   贺教授认为前列腺增生症的诊断, 除询问病史外,应重在全面检查,如前列腺、膀胱 B 超检查, CT 检查,直肠指诊检查及分度,还必须进行尿流动力学检 查如最大尿流率( MFR)。相对排尿阻力( RVR)、平均尿流率( AFR) 、排尿时间和尿总量的改变及膀胱残余 尿量测定,以了解梗阻程度及膀胱功能。另外,还应 测定前列腺特异性抗原( PSA) ,以了解是否有前列腺癌。

   在 BPH 诊断方面, 贺教授特别注意: 其一, 临床 许多泌尿科疾病以排尿困难、 尿潴留为主症, 易被误 诊为前列腺增生症, 临床应注意区分, 还应与神经源 性膀胱、膀胱颈挛缩症、急慢性膀胱炎、腺性膀胱炎等 疾病相鉴别。其二, 该病常合并慢性前列腺炎, 且隐 藏着前列腺癌变的因素, 临症时应注意区分。其三, 患者排尿障碍的程度可能与增生的程度不成比例, 而与增生的形状和位置, 即与膀胱颈部、尿道受压的程 度密切相关。

   2.2辨证以气虚、血瘀为本

   BPH 的发病有随着年龄的增大发病率逐渐增高、 临床表现为以排尿困难、尿频等症状和前列腺腺体病 理性增生等特征。 中医文献对此论述较多, 如《 症因脉治·气虚小便不利》载: “或元气素虚, 或汗下太过,或病久气弱, 或劳形伤气,或起居如惊, 三焦气乱, 皆 小便不利之症也”。 张景岳、 唐容川有“血瘀水道不利”说, 张仲景、王清任的 “血瘀致” 说等。结合中医理 论, 贺教授认为, 本病的基本病机是气虚血瘀, 患者多 因年老体弱, 中气不足, 气虚无力行血, 导致血瘀,以 致瘀血败精停留不去, 凝结为块, 阻塞尿道, 小便难 出, 因此, 气虚血瘀构成 BPH 发病的两大关键。 现代 医学认为, BPH 引起排尿障碍的病理机制是由增生的前列腺压迫引起尿道部前列腺梗阻( 静力因素) 、前列 腺组织平滑肌张力增高( 动力因素) 以及膀胱逼尿肌 的收缩无力等多种因素, 这与中医 气虚血瘀 的发病 学说亦较为吻合。

   2. 3 创立活血散结、益气利水的治疗方法前列腺增生症常因压迫尿道形成梗阻, 并导致排尿困难, 甚至小便不通,直肠指诊检查可发现前列腺 腺体有不同程度的胀大。贺教授认为前列腺增生症病位在男子胞即精室, 表现为前列腺体积的增大, 这 种局部的形征变化属中医的 “癥瘕” 范畴, 究其原因, 无非血瘀与痰浊, 根据中医“气虚小便不利” 、“血瘀水道不利” 及 “坚者消之, 结者散之” 等理论, 在活血散 结、益气利水法治则基础上创制治疗 BPH 的专方前 列散瘀胶囊, 其由黄芪、丹参、桃仁、赤芍、牛膝、三七、 炮穿山甲等药物组成, 该方以直中 BPH气虚血瘀病理本质, 充分体现贺教授治疗 BPH 的用药特点。如将其制成丸制内服治疗前列腺增 生症, 可取得良好的疗效。

   前列腺增生症虽病位在男子胞, 而症状显现于膀胱。 平日以“癃” 为主,表现为小便不利; 急发之时, 由于劳累、受寒、 饮酒等原因, 则以 “闭” 为主, 表现为小便点滴不通。 故本病之治, 缓则以治本为主, 急则以治标为先。贺教授经验: 治本之法, 总宜益气补肾, 佐以祛瘀、利尿、软坚散 结, 只要调理得法,守方长服, 即便增生达 度者仍可冀其 消散, 无望消散者, 可采用手术摘除前列腺或电汽化手术。 治标之法, 属风寒闭肺者宜宣肺散寒; 因湿热下注者宜清热利湿; 因瘀血败精阻塞则宜通瘀化浊。上述方法均无效 有再考虑导尿或耻骨上膀胱造瘘, 引流尿液。

发表于《湖南中医学院学报》2004；2：28-31