常小荣教授特色病案——漏肩风

漏肩风

漏肩风是以肩部疼痛、痛处固定、活动受限为主症的病症，因本病多发于50岁左右的成人，又称“五十肩”，后期常出现肩关节粘连，活动明显受限，又称为“肩凝症”、“冻结肩”。本病的发生常与体虚、劳损及风寒侵袭肩部等因素有关，病位在肩部筋肉，与手三阳、手太阴经密切相关。基本病机是肩部经络不通或筋肉失于气血温煦和濡养。漏肩风即现代医学的“肩周炎”，早期以疼痛为主，后期以功能障碍为主，是针灸临床优势病种之一。

常小荣教授认为，本病病位在肩部筋肉，与手三阳、手太阴经密切相关，针灸治疗时应注意辨经诊治，其重要性恰如窦材《扁鹊心书》所载：“学医不明经络，开口动手便错”。尤其对于颈肩腰腿等肢节的疼痛，应仔细循按检查病变部位以辨经，如《灵枢刺节真邪》所说：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”仔细诊察患病部位出现的异常反应是在哪条经脉循行线上，就可辨为该经的病症。这些常见的异常反应包括疼痛、压痛、结节或条索状物，局部隆起（属实证），或者局部凹陷、按之虚软等（属虚症）。此外，艾灸治疗本病疗效确切，对于“不通则痛”者，艾灸通过其温通作用，以通为主，通中有补，以达行气活血之效；对于“不荣则痛”者，艾灸通过其温补作用，以补为主，补中有通，以达补血活血之效。

【验案一】

患者：刘×，男，55岁，已婚。初诊：2020年4月9日。

主诉：左肩关节疼痛、活动受限4月余，加重1周

现病史：患者自诉因长期劳累4月余前出现左肩关节疼痛、活动受限，当时未行相关检查治疗，1周余前因受凉后症状加重，左侧肩关节疼痛，疼痛夜间为甚，常因天气变化而加重，患者肩关节前侧压痛，主动或被动后伸、外展、上举等功能明显受限，严重影响日常生活，无头晕、头痛，纳可，寐欠佳，二便调。

查体：T：36.2℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：125/85mmHg。左肩关节前侧压痛，主动或被动后伸、外展、上举受限，肩关节无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。腧穴压痛：肩髃、中府穴。

中医诊断：肩痹 手太阴经证

西医诊断：肩周炎

辨证分析：患者55岁，以“左肩关节疼痛、活动受限”为主症，疼痛以肩关节前部为主且压痛明显，后伸疼痛加重，根据经脉循行辨证为手太阴经证。

治法：通经活络 舒筋止痛

体针：肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴、阳陵泉。毫针常规针刺，以泻法为主，可行透刺法，因患者活动受限，可在局部穴针刺前或出针后刺远端穴，行针后让患者活动肩关节，留针30分钟，每日1次，7次为1个疗程。

灸法：局部穴位配合温针灸。

二诊：1个疗程治疗后，患者症状明显好转，左侧肩部稍有疼痛，继续巩固治疗。经针灸治疗2个疗程后，患者症状明显缓解，嘱其避风寒、调情志、慎劳累、不适随诊。

按语：肩髃、肩髎、肩贞分别为手阳明经、手少阳经、手太阳经腧穴，肩髃为大肠经、小肠经、三焦经、阳跷脉之交会穴，善治主经病变且能治疗多交会经脉病症，因其为三阳经交会之处，可调节三阳经阳气；肩髃属于手阳明大肠经，有疏通阳明经络的作用，主治肩痛、中风上肢不遂、上肢麻木不仁等病证。肩髎属手少阳三焦经，主治肩痛、臂痛、上肢麻木、肢体肌肉萎缩等。肩贞属手太阳小肠经，主治肩胛疼痛、上肢麻木不仁、手臂无力等。三穴共奏疏通经络、调和气血之效。肩前属经外奇穴，主治上肢麻木疼痛；配阿是穴，均为局部取穴，可疏通肩部气血，活血祛瘀止痛。阳陵泉为筋之会，可疏筋止痛。温针灸法具有刺法和灸法的双重作用，有温通经脉、化瘀止痛、行气活血的功效，常用于寒湿壅滞经络、局部疼痛的病证。

【验案二】

患者：王某，男，60岁，2017年9月10日就诊。

主诉：左侧肩关节疼痛伴活动受限2月余。

现病史：患者自诉2月余前因吹长期空调受寒后出现左肩关节疼痛，伴活动不利，外展范围在0-45度左右，后伸明显受限，常在肩关节活动时突然出现疼痛，夜间偶被痛醒，与劳累无关，期间未进行系统治疗。就诊时症见：左肩关节疼痛，局部皮肤冷，天气变冷时症状更甚，伴活动不利，常在肩关节活动时突然出现疼痛，外展范围在0-45度左右，后伸明显受限，夜间偶被痛醒，与劳累无关，无头晕头痛，无发热，无恶心呕吐，纳可，寐欠安，二便调。

查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：21次/分，BP：145/80mmHg。心肺无异常。脊柱正常生理弯曲，左侧肩关节外展范围在0-45度左右，后伸明显受限，搭肩试验（＋），关节无异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。腧穴压痛：左侧肩髃，肩髎。舌淡、苔白，脉浮紧。

中医诊断：肩痹 外感风寒证

西医诊断：肩周炎

辨证分析：患者男，60岁，因长期吹空调受寒后出现左肩关节疼痛，夜间偶被痛醒，与劳累无关，根据症状结合舌脉辨证为外感风寒证，因风寒外邪侵袭经络，气血运行阻滞，不通则痛，故发为本病。

治法：温经散寒，祛风通络

体针：肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴、阳陵泉、外关。操作：患者皮肤局部常规消毒，肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴与皮肤呈90°角进针约40 mm，外关、阳陵泉穴直刺约25 mm。进针后均施以提插捻转泻法，以局部有酸胀麻木感为度。治疗每次30 min，每日1次，5次为1个疗程。

灸法：局部穴位配合温针灸，针刺得气后点燃4根2 cm长的艾柱，放置于肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴针柄上，点燃艾柱，温度以患者耐受为度，可将硬纸片置于肩部皮肤表面，防止艾灰掉落灼伤皮肤。

方药：桂枝汤加减，桂枝10g，白芍12g，生姜10g，甘草5g，大枣10g，秦艽10g、桑枝10g，防风15g，羌活10g，葛根15g，全蝎6g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：1个疗程治疗后，患者症状明显好转，手可向后伸展，继续巩固治疗。经针灸治疗2个疗程后，患者症状较前明显改善，嘱其避风寒、调情志、慎劳累、不适随诊。

按语：肩髃、肩髎、肩贞分别为手阳明经、手少阳经、手太阳经腧穴，与奇穴肩前、阿是穴均为局部选穴，可疏通肩部经络气血，通经活血而止痛；阳陵泉为筋之会，可疏筋止痛。艾灸取局部肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴，“温通”局部气血经络，再内服中药汤剂，以桂枝汤为主方加减，共奏温经散寒，祛风通络之效。桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣组成。具有解肌散寒、调和营卫之功，用治外感风寒表虚之证。本例肩痹西医诊断为肩关节周围炎，乃因风寒外邪侵袭经络，气血运行阻滞，不通则痛。以桂枝汤温经散寒，缓急止痛，酌加祛风除湿、温经通络之秦艽、桑枝、防风、羌活、葛根，并走上肢，全蝎搜风剔络。

【验案三】

患者：陈某，女，50岁，2016年11月就诊。

主诉：右肩疼痛伴活动受限1年余

现病史：患者自诉1年余因劳累后出现右肩疼痛，活动受到限制，曾服用芬必得、双氯芬酸钠等消炎镇痛药效果不明显，未进行系统治疗，就诊时症见：右肩疼痛伴活动受限，疼痛遇寒加重，肩关节活动受限，时有麻木感，恶风寒，纳可，寐欠佳，二便调。

查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg。右肩关节前、后侧压痛，主动或被动后伸、外展、上举受限，肩关节无畸形，四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。腧穴压痛：右侧肩髃，肩贞。舌淡、苔白，脉细。

中医诊断：肩痹  气血亏虚证

西医诊断：肩周炎

辨证分析：患者女，50岁，因长期劳累后出现右肩关节疼痛，伴活动受限，根据症状结合舌脉辨证为气血亏虚证，因病人年老，气血渐衰，营卫不足，不能抗御外邪，致使邪气入侵，闭阻阳气，血脉凝涩不通，留滞关节经络所致。

治法：调和营卫，补益气血

体针：肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴、阳陵泉、外关。操作：患者皮肤局部常规消毒，毫针刺，进针得气后均施以平补平泻法，以局部有酸胀麻木感为度。治疗每次30 min，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：局部配合艾条实按灸。

方药：桂枝加葛根汤加味：桂枝10g，白芍12g，葛根15g，甘草5g，生姜10g，大枣10g，薏苡仁30g，伸筋草10g，细辛3g，姜黄10g，防风15g。

二诊：1个疗程治疗后，患者症状明显好转，疼痛减轻，功能有所恢复，嘱中药汤剂再服五剂，并每早热敷患处，以助局部阳气运行，如此内外兼治，一月而愈。

      按语：针刺配合灸法温通经络，艾灸通过其温补作用，以补为主，实按灸热力渗透强，补中有通，以达补血活血之效。桂枝葛根汤本为治表虚兼项背强几几而设，“项背强几几”实为拘急而强硬，俯仰不能自如，其病因多为风寒客于太阳经输，致使经气不利，阻滞津液的运行，经脉失于濡养所致。本病主要是由于病人年老，气血渐衰，营卫不足，不能抗御外邪，致使邪气入侵，闭阻阳气，血脉凝涩不通，留滞关节经络所致。气血虚衰，营卫不足是本，外邪侵袭筋脉是标。其病变部位在上肢，但临床辨证以营卫之气为主，治疗以调和营卫、补益气血、通络止痛，并随症加减化裁，则该病即愈。