常小荣教授特色病案——蛇串疮

蛇串疮

蛇串疮是一种急性疱疹性皮肤病。患者皮肤上出现簇水疱、红斑或丘疱疹，累累如串珠，多沿一侧周围神经呈带状分布，局部刺痛或伴臖核肿大，多发于腰胁部。主要由情志内伤复感风邪、湿邪、火毒等因素引起。本病病位在皮部，主要与肝、脾相关。基本病机为湿热火毒蒸于肌肤、经络，后期以正虚血瘀兼夹湿邪为患。针灸治疗本病疗效显著，可泻火解毒、通络止痛，对于皮疹消退后遗留顽固性疼痛，针灸治疗亦有着明显的缓解效果。

常教授认为：蛇串疮多因情志内伤，肝气郁久化火，肝经火毒蕴积，夹风邪上窜头面或夹湿邪下注阴部及下肢，后期常因湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病情迁延不愈。基本治则为泻火解毒，通络止痛，后期兼顾扶正。临床取穴以局部阿是穴、病变相应节段夹脊穴及手足少阳经穴为主，即支沟、阳陵泉以清泻少阳之邪热、行间以疏肝泻热。《医学入门·针灸》中记载：“热者灸之，引郁热之气外发。”对于蛇串疮这类实热病证，艾灸治疗可以热引热、外透邪毒。

【验案一】

患者：易××，男，87岁，已婚。初诊：2022年4月7日。

主诉：右侧腰背部、腹部灼烧样疼痛20余天。

现病史：患者自诉20余天前无明显诱因出现右侧腰背部、腹部烧灼样、针孔样疼痛，未重视，疼痛逐渐加重，出现簇集性丘疹，尖部透明，扪之略高于皮面，微红，无明显发热。于他院住院治疗，当时诊断为“蛇串疮 肝经郁热证”，出院后仍觉有右侧腰背部、腹部皮肤烧灼样疼痛，为求系统治疗，遂来我院就诊。现在症见：右侧腰背部、腹部烧灼样疼痛，无胸闷、心慌，无头晕、视物旋转、腹胀等，纳食可，夜寐欠安，小便频，大便可。舌红，苔黄，脉弦细。

既往有“高血压3级”病史，最高收缩压180mmHg，现未服用降压药物，自诉血压控制可；有“前列腺增生”、“类风湿性关节炎”、“白细胞减少症”、“血小板减少症”病史，否认“冠心病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认重大外伤、手术、输血、中毒史，否认药物、食物及其他物质过敏史，完成新冠肺炎疫苗接种，其他预防接种史不详。

查体：T：36.3℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：143/70mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常，无畸形，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流浓，蠢无紫绀，咽无充血，颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊正常清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率77次／分，节律整齐，无杂音。腹平，未见肠胃型及蠕动波，腹软，无压痛和反跳痛，未扪及明显肿块，Murphy's征（-），肝脾肋下未扪及，双肾未扪及，腹部移动性浊音阴性，双肾无扣痛，肠鸣音正常。外生殖器未查，肛门直肠未查，脊柱、四肢无畸形。四肢肌力、肌张力正常，浅深感觉正常，生理反射存在，病理征未引出。

专科检查：右侧腰背部、腹部皮肤可见大片散在疱疹疤痕，色暗，无明显发热。

中医诊断：蛇串疮（肝经郁热证）

西医诊断：带状疱疹后神经痛

辨证分析：患者87岁，素体湿盛血虚，肝气郁结，气郁化火，外炎肌肤，故见烧灼样疼痛，湿热毒蕴、气血经络不得畅通，不通则痛，故疼痛剧烈，病情迁延不愈；舌红，苔黄，脉弦细为湿热蕴结、血虚肝郁之象。

治法：清热疏肝，活血通络。

体针：胸夹脊T3-T12（双）、支沟（双）、阳陵泉（双）、腋前（右）、期门（右）、章门、极泉（右）、侠白（右）、肝俞（双）IN、胆俞（双）、大椎、曲池（双）、合谷（双）、血海（双）、太冲（双）、三阴交（双）、阿是穴。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取阿是穴及胸夹脊T3-T12，艾条回旋灸15分钟。

方药：龙胆草10g，生地10g，丹皮10g，泽泻6g，车前子10g，柴胡6g，当归10g，板蓝根10g，栀子仁10g，延胡索10g，大青叶15g，甘草6g。共5剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，患者舌暗，苔白，脉弦细。按上法，改方药为：党参15g，白术10g，干姜10g，柴胡10g，当归15g，川芎9g，延胡索10g，黄芩10g，炙甘草10，共7剂，水煎服，日一剂，早晚分服；加气海、关元、足三里处艾条回悬灸20分钟。继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗蛇串疮取局部阿是穴、病变相应节段夹脊穴及手足少阳经穴为主。本例患者因右侧腰背部、腹部灼烧样疼痛20余天就诊，既往有“类风湿性关节炎”、“白细胞减少症”、“血小板减少症”病史。针刺局部阿是穴（腋前、期门、章门、极泉、侠白等），根据“腧穴所在，主治所在”，取近治作用以泻火解毒。取病变相应节段夹脊穴（胸夹脊T3-T12），胸夹脊穴位于督脉与足太阳膀胱经之间，可以疏通经气、调和阴阳，直接通调病变局部经气，达到祛风活血通络的目的。针刺手足少阳经穴（足少阳胆经阳陵泉、手少阳三焦经支沟）以清泻少阳之邪热。大椎、曲池、合谷为泻热常用穴，血海亦对治疗血热性皮肤病作用明显。太冲为肝经之原穴，肝俞、胆俞分别为肝和胆的背俞穴，再加三阴交可调肝理气。艾灸取阿是穴，一则温通局部气血经络，行气活血，气血瘀结自散，则疼痛可缓；二则以艾灸的温热之力使皮肤腠理开放，毛窍通畅，使热有去路，从而引热外行。再内服中药汤剂，以龙胆泻肝汤为主方加减，起清热疏肝泻火，活血通络止痛之效。

【验案二】

患者：罗××，男，81岁，已婚。初诊：2022年4月9日。

主诉：右侧头面部皮肤针扎样疼痛20余天，加重2天。

现病史：患者及家属共诉患者20余天前服用药酒后出现右侧头面部疼痛，以耳后乳突及颞部为主，呈持续性，疼痛剧烈，右眼畏光、流泪，右侧颜面部逐渐出现红色皮疹。于2022年03月20日至03月26日在我院住院治疗，诊断为“蛇串疮 肝经郁热证”，经抗病毒、营养神经等对症治疗后，患者病情好转出院。2天前患者感右侧头面部疼痛较前加重，难以忍受，为求进一步治疗，至我院就诊，门诊以“带状疱疹后神经痛”收住入院。现在症见：右侧头面部皮肤疼痛，呈持续性针扎样痛，疼痛剧烈，右眼乏力，易流泪，无咳嗽咳痰，活动后气促，口干，口苦，纳一般，夜寐欠安，大便干结，小便基本正常。舌红，苔黄，脉弦细数。

既往有“高血压病2级极高危”病史，予苯磺酸左氨氯地平降压，现患者未服用降压药物，血压控制不详。有“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性胃炎”病史，否认“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”等传染病病史，否认食物、药物及其他物质过敏史，2008年有前列腺手术史(具体不详)，否认其他手术史，否认输血史，否认外伤、中毒史，未完成新冠疫苗接种，其他预防接种史不详。

查体：T：36.5℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：115/59mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，右眼结膜发红，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率79次/分，律齐，无杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛和反跳痛，未扪及明显肿块，Murphy's征（-），肝脾肋下未扪及，双肾未扪及，腹部移动性浊音阴性，双肾无叩痛，肠鸣音正常。外生殖器未查，肛门直肠未查，脊柱、四肢无畸形。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。

专科检查：右侧额部皮肤疱疹已愈合，鼻尖处可见疱疹疤痕，皮肤无明显发热，右眼结膜发红，闭合可，双侧额纹基本对称，口角无明显歪斜。

中医诊断：蛇串疮（肝经郁热证）

西医诊断：带状疱疹后神经痛

辨证分析：患者81岁，素体火盛，又服用药酒辛热之品，火毒上窜头面，外炎肌肤，故见烧灼样疼痛，湿热毒蕴、气血经络不得畅通，不通则痛，故疼痛剧烈，病情迁延不愈；舌红，苔黄，脉弦细数为实热内结、肝经郁热化火之象。

治法：清热泻火解毒，活血通络止痛。

体针：头维（右）、太阳（右）、阳白（右）、率谷（右）、翳风（右）、浮白（右）、头窍阴（右）、天冲（右）IN、角孙（右）、风池（右）、天柱（右）、膈俞（双）、肝俞（双）、胆俞（双）、太冲（双）、合谷（双）、行间（双）、阿是穴。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取阿是穴，艾条回旋灸15分钟。

方药：龙胆草10g，生地10g，丹皮10g，泽泻6g，车前子10g，柴胡6g，当归10g，板蓝根10g，栀子仁10g，延胡索10g，大青叶15g，甘草6g。共5剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，加于太冲穴施艾条回悬灸20分钟。继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗蛇串疮取局部阿是穴、病变相应节段夹脊穴及手足少阳经穴为主。本例患者因右侧头面部皮肤针扎样疼痛20余天，加重2天就诊，以耳后乳突及颞部为主，既往有“高血压”病史且本次发病由服用药酒引起。根据“经脉所过，主治所及”，针刺手足少阳经穴（翳风、角孙、率谷、天冲、浮白、头窍阴、阳白、风池）以清泻少阳经之邪热。针刺局部阿是穴（头维、太阳、天柱等），发挥调和气血、清热利湿止痛、祛毒解表等功效。膈俞为血会，针刺可活血祛瘀。行间为肝经之荥穴，配以合谷以清泻肝经郁热。肝俞、胆俞分别为肝和胆的背俞穴，配太冲肝经之原穴以调肝理气、通络止痛。艾灸取阿是穴，根据“湿得热则散，气得热则行，郁得火乃发”在患处局部行艾灸治疗，有激发经气、化湿止痛、湿通经络等作用。

【验案三】

患者：陈××，女，72岁，丧偶。初诊：2022年2月12日。

主诉：右侧腰背部皮肤针扎样疼痛2月余。

现病史：患者自诉2021年11月20日无明显诱因出现右侧腰部连及右腹部针刺、烧灼样疼痛，当时未重视未特殊处理，约5天后右侧腰部出现疱疹。至当地某诊所诊治，诊断为“带状疱疹”，予阿昔洛韦等药物静滴，疱疹有所消退，疼痛未见明显减轻。2021年12月6日至他医院就诊，予加巴喷丁口服止神经痛，腺苷钴胺肌注营养神经、阿糖腺苷静滴以抗病毒治疗，治疗9天后仍感右侧腰腹部皮肤疼痛明显。于2021年12月18日至2022年01月18日在我科住院行针灸、放血疗法、营养神经等对症治疗，症状改善后出院。现仍感右侧腰背部皮肤针扎样疼痛，情绪激动时症状明显，为求进一步系统治疗，门诊以“蛇串疮 气滞血瘀”收住入院。现在症见：右侧腰背部皮肤针扎样疼痛，情绪激动时疼痛明显，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛等，纳食可，夜寐一般，二便可。舌暗红，苔薄黄，脉弦。

既往有“高血压病”病史20余年，最高血压达180/100mHg，现口服厄贝沙坦+美托洛尔以降压，自诉血压控制可，有“血小板减少症”病史10余年，有“抑郁症”病史1年余，现服用米氮平抗抑郁，酒石酸唑吡坦片改善睡眠。否认“糖尿病”、“冠心病”等病史，否认“肝炎”、“结核’、“疟疾”等传染病病史，有“磺胺类”药物过敏史，否认食物及其他物质过敏史，2020年6月因青光眼行手术治疗（具体不详），否认其他手术有输血史，否认外伤、中毒史，未完成新冠疫苗接种，其他预防接种史不详。

查体：T：36.3℃，P：56次/分，R：20次/分，BP：159/109mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，右侧腰、背、腹部皮肤可见大片疱疹疤痕，色暗， 无明显发热。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊正常清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内05cm处，无震颤，心界不大，心率56次／分，律齐，无杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛和反跳痛，未扪及明显肿块，Murphy's征（-），肝脾肋下未扪及，双肾未扪及，腹部移动性浊音阴性，双肾无叩痛，肠鸣音正常。外生殖器未查，肛门直肠未查，脊柱、四肢无畸形。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。

专科检查：右侧腰、背、腹部皮肤可见大片疱疹疤痕，色暗，无明显发热。

中医诊断：蛇串疮（气滞血瘀证）

西医诊断：带状疱疹后神经痛

辨证分析：患者72岁，气郁体质，肝郁血虚，气血经络不得畅通，不通则痛，故疼痛剧烈，病情迁延不愈；舌暗红，苔薄黄，脉弦为气滞血瘀夹热之象。

治法：理气活血，通络止痛。

体针：膈俞（双）、肝俞（双）、肾俞（双）、期门（双）、大椎、曲池（双）、太冲（双）、血海（双）、合谷（双）、行间（双）、三阴交（双）、足三里（双）阿是穴。毫针常规针刺，以泻法为主，留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。

灸法：取阿是穴及太冲穴，艾条回旋灸15分钟。

方药：柴胡15g, 当归10g, 白芍、白术各8g, 茯苓10g, 川楝子、延胡索各6g, 甘草5g。共5剂，水煎服，每日1剂，文火煎煮两次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时各温服1次。

二诊：经一疗程治疗后，症状有所缓解，患者舌暗，苔白，脉弦。按上法，另予刺络拔罐疗法，取腰夹脊（T8-L5）、阿是穴，每次选三穴；加内关、膻中处艾条回悬灸20分钟。继治一疗程以巩固疗效。患者诉经上方两个疗程治疗后，诸症减轻。

按语：针灸治疗蛇串疮取局部阿是穴、病变相应节段夹脊穴及手足少阳经穴为主。本例患者因右侧腰背部皮肤针扎样疼痛2月余就诊，患者既往有“高血压”病史和“抑郁症”病史且本次发病情绪激动时疼痛明显，是为肝郁气滞、血虚瘀结。针刺肝经诸穴，其中期门既是局部阿是穴又为肝之募穴，加以肝经之荥穴行间，循经直达病所以透泻肝经郁热、肝胆实热。肝俞、肾俞分别为肝和肾的背俞穴，配肝经之原穴太冲及三阴交、足三里等益气养阴要穴以调肝理气、通络止痛。血会膈俞辅之以血海，配以合谷、大椎、曲池以活血祛瘀、清泻郁热，更泻腠理之血热。艾灸患处局部阿是穴以借火助阳、开门泻邪、以热引热、解毒止痛，邪热已泻、经络气血既通，则疼痛可缓。艾灸内关配合气会膻中以梳理气机，宽胸解郁。在腰夹脊、阿是穴予刺络拔罐疗法可祛瘀解毒，活血止痛。再内服中药汤剂，以逍遥散合金铃子散为主方加减，起理气活血、通络止痛之效。