特发性血小板减少性紫癜病案一则

特发性血小板减少性紫癜案

李某某，女， 17岁。因四肢散在性瘀点、瘀斑并间常鼻衄1个半月于2005 年3月14日来我院就诊。1月前曾在某省级医院检查血小板46 x 10⁹/L,凝血时间4.5分钟，出血时间4分钟，骨髓检查示特发性血小板减少性紫癜。给予泼尼松、达那唑、氨肽素治疗2周，血小板转至正常，鼻衄止，皮肤瘀斑消失，但伴随激素撤减至停药15天后，上症复发，转中医院治疗。刻诊：四肢皮肤仍有紫斑，颜色鲜红与紫黯并见，晨起鼻衄，每次约5ml,伴面红，口干，口苦，尿黄，大便结，2~3日1次，月经提前，量多色鲜红，舌苔黄少津，脉弦细数。

查血小板40 x 10⁹/L.

辨证：血热阴伤，瘀毒内阻。

治法：清热凉血养阴，活血散瘀止血。

方药：犀角地黄汤加减

水牛角30g(先煎1h),生地黄15g,赤芍15g,丹皮10g,茯苓10g,阿胶10g,麦冬15g,仙鹤草15g,旱莲草15g,熟大黄8g,先服7剂，每天1剂，煎服2次。鼻衄止，大便畅通，未增新瘀斑、瘀点，查血小板78 ×10⁹/L.熟大黄改用6g,再服14剂。查血小板升至102 x 10/⁹L,病情向愈。原方减去熟大黄。改用藿梗10g,麻仁15g,经调治1月余。再次复查血小板升至116x 10⁹/L。后嘱其长期服用知柏地黄丸善后。1年后随访，未复发，并考上了本科大学。

(按语):犀角地黄汤原方出自唐代《备急千金要方》，后世被清朝温病大家叶天士用于热入血分的代表方而闻名，以致许多人以为此方创自于叶天士土， 其实不然。由于现代已把犀角列为国际违禁物品，故迫使中医改用替代品水牛角，但用量需加大10~20倍，仍不及犀角之效。犀角地黄汤原方具有清热凉血养阴、解毒化瘀化斑之功效。原方中芍药未指明是白芍或赤芍，白芍偏重于养阴，赤芍偏重于活血，可据病情选用，也可两者均用，本案选用赤芍取其活血而不伤血之妙。加阿胶、麦冬滋阴养血；仙鹤草、旱莲草凉血止血兼养阴；熟大黄清热排毒化瘀；茯苓健脾利湿并可制约养阴药滋腻之性。全方起到化紫癜、升血小板的作用。如临床辨证属气阴两虚者，必加黄芪30~60g有效。